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城乡居民大病保险保障水平分析

发布时间:2018-09-30 作者:派智库 来源:《中国物价》2018年第5期 浏览:【字体:

摘要:本文利用《2016年全国医疗生育保险运行分析报告》等文件中的数据,从城乡居民基本医保和大病保险整体化的视角,评估大病患者的保障水平,发现大病患者实际保障水平为57%。在此基础上,本文从筹资机制、保障范围、资金效率等方面进行分析,提出大病保险整体保障水平偏低、亟需完善多渠道筹资机制、稳步扩大保障范围、提高资金使用效率等建议。

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关键词:大病保险 保障水平 影响因素

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城乡居民大病保险(以下简称大病保险)是2012年8月份启动的、对城乡居民大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。据国务院新闻办发布的《中国健康事业的发展与人权进步》白皮书统计,2016年大病保险覆盖城乡居民超过10亿人,各省大病保险政策规定的支付比例达到50%以上,受益人员的实际报销比例提高10~15个百分点。十九大报告明确要求“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”。进一步健全城乡居民大病保障机制,首先需要对大病保险的保障水平进行准确评估,进而提出相应制度优化建议。作为我国基本医疗保障制度的拓展和延伸的大病保险制度,抛开城乡居民基本医保而仅仅从大病保险的层面来评估保障水平的结论是不全面的。本文试图从城乡居民基本医保和大病保险整体化的视角对大病保险的保障水平进行评估,在分析保障水平影响因素的基础上,提出完善大病保险改革的建议。 内容来自dedecms

一、大病患者实际保障水平评估

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据人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心《2016年全国医疗生育保险运行分析报告》统计(如图1所示),2016年城乡居民大病患者的实际保障水平约为57%,其中基本医保实际保障水平约为45%,大病保险在基本医保的基础上提高了约12个百分点的保障水平。从各地区来看,除江西省(30%)、西藏自治区(29%)和云南省(26%)保障水平较高,以及北京市(7%)、湖南省(7%)、天津市(9%)和重庆市(9%)保障水平较低以外,大病保险实际保障水平多为10%~16%,其中中位数为13%,与国务院新闻办等机构披露的大病保险保障水平基本一致。总体来看,大病保险在短短5年之内进一步提升了基本医保的保障水平,大病患者因病致贫、因病返贫的问题得到一定缓解。

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需要注意的是,当整体评估居民基本医保和大病保险的合计保障水平,全国平均仅为57%,除西藏自治区、上海市、贵州省等地区保障水平分别达到81%、74%和71%以外,其他地区基本医保和大病保险合计保障水平均低于70%,中位数仅为59%,而内蒙古自治区合计保障水平仅为31%,天津市、重庆市、河北省还不到50%。从国际经验来看,一般认为医疗保险实际保障水平应达到75%~80%。2012年3月《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号)提出的“职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右,明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距”,体现了我国基本医疗保障水平遵循国际经验的目标要求。当前,大病患者的实际保障水平反映了各地区基本医保和大病保险保障水平存在较大差距,一些地区的保障水平还远未达到国办文件“支付比例应达到50%以上”的目标,大病患者尤其是重特大疾病患者仍面临十分沉重的医疗费用负担。

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二、大病保险保障水平的影响因素分析 本文来自织梦

大病保险整体保障水平偏低,筹资水平有限、保障范围过窄和资金使用效率偏低是重要的影响因素。

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(一)筹资水平有限 织梦好,好织梦

2015年《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发[2015]57号)指出:“从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在年度筹集的基金中予以安排。”国务院医改办《关于做好2016年城乡居民大病保险工作的通知》(国医改办发[2016]2号)要求:2016年“城乡居民基本医保财政补助人均新增40元中的10元用于大病保险”。即便在这种情况下,2016年大病保险人均筹资仅为33元,比2015年增加2元,占当年人均居民医保缴费标准的6%。在保险公司承办的全国606个大病保险项目有近一半地区没有封顶线,另一半地区封顶线一般在达到20万以上的情况下,保险公司勉强做到收支平衡,部分项目甚至存在微亏,从根本上制约了大病保险的保障水平。 织梦内容管理系统

(二)保障范围过窄

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尽管2012年国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和2015年《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》均提出,大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障,并界定合规医疗费用为实际发生的、合理的医疗费,其初衷是鼓励有条件的地区突破基本医疗保险基本药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录(即“三个目录”)的报销范围。但是,当前我国大部分地区尤其是地市级层面大病保险保障范围仍局限在基本医保政策范围内。据《2016年全国医疗生育保险运行分析报告》统计,2016年我国城镇(乡)居民医保住院费用实际保障水平约为56%,个人负担约为44%。进一步由图2可知,我国城镇(乡)居民医保个人负担的医疗费用中,未纳入“三个目录”报销范围的个人自费比例达到15%,黑龙江省、吉林省、天津市、内蒙古自治区等地区的城镇(乡)居民医保住院费用个人自费比例更是超过20%。这一数据还是在平均住院费用层面,随着医疗费用的增长,突破“三个目录”的医疗消费逐步增长,从而自费比例进一步提升。当前合规医疗费用限定在“三个目录”的保障范围,制约了大病保险的保障水平。 内容来自dedecms

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(三)资金使用效率偏低 copyright dedecms

大病保险资金使用效率表现在制度设计、精算定价两个层面。在制度设计层面,一些学者批评大病保险实行普惠制的“二次报销”。由人社部统计数据可知,2016年享受待遇人数2017万人,占参保人数的4.6%。大病保险本应是针对有限“个案”的制度安排,但实践层面起付线过低决定了大病保险成为“普惠性”或“准普惠性”的二次报销,导致有限的资金没有用到刀刃上,高额医疗费用患者仍然面临沉重的医疗负担。在精算定价层面,保险公司经办管理基本医疗保障的经验还不够丰富,与医保经办部门的合作机制没有有效建立,在缺乏数据基础、专业技术人员不足等困难下,大病保险资金的精算平衡机制未能有效建立,尚未充分发挥保险机制的资金放大效用和精准保障功能。

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三、提升大病保险保障水平的政策建议 织梦好,好织梦

完善大病保险制度,是提高保障和改善民生水平的重要举措,也是十九大报告和中央经济工作会议的要求,应从完善多渠道筹资机制、稳步扩大保障范围、提高资金使用效率等方面入手。 织梦好,好织梦

(一)完善多渠道筹资机制 织梦内容管理系统

一方面,稳定大病保险资金来源。在继续明确城乡居民基本医保年度财政补助人均新增金额中一定比例用于大病保险的基础上,提高大病保险新增财政资金补助比例。鼓励各地区探索大病保险个人缴费,试点将烟草税、福利彩票收入、企业捐款等纳入筹资来源。另一方面,逐步提高统筹范围和统筹层次。随着城乡居民基本医疗保险的统筹,逐步整合城乡分立的大病保险制度,在实现大病保险城乡统筹的同时,逐步由现行的地市级统筹提升到省级统筹,提高大病保险资金的财务稳定性。

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(二)稳步扩大保障范围

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一方面,鼓励有条件的地区按照坚持“保必需、防诱导、除奢侈”的原则,根据当地的医疗消费特点,以城乡居民基本医保报销范围为基础,同时采用“排除法”和“准入法”,将部分费用集中的医疗消费纳入大病保险保障范围。其他地区探索将目录外费用的一定比例纳入大病保险保障范围的方式,稳步扩大合规医疗费用范围。另一方面,结合国家药品谈判、药企慈善赠药等多种方式,将目录外专利药品逐步纳入合规医疗费用范围,提高大病患者的“获得感”。

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(三)提高资金使用效率 dedecms.com

一方面,进一步细化大病保险的保障方案,在起付线向低保人群、建档立卡贫困户倾斜的同时,提高高额医疗费用支付比例,建立合理的医疗费用分担比例,回归大病保险保“重特大疾病”的政策定位。加强基本医保、大病保险和医疗救助的信息、经办、资金和制度衔接,合力筑牢医疗保障体系的底线。另一方面,进一步细化保险公司经办大病保险的资质要求,强化医疗、精算、医院管理等专业人才的配置,建立大病保险资金的长期精算平衡机制。鼓励保险公司通过医保智能审核、家庭医生等创新探索,发挥保险公司控制医疗费用增长和促进健康管理的积极作用。

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参考文献:

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[1]人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心.2016年全国医疗生育保险运行分析报告[R].人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心,2017.

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[2]王琬.大病保险筹资机制与保障政策探讨——基于全国25省《大病保险实施方案》的比较[J].华中师范大学学报(人文社会科学版),2014(3):16~22. 织梦好,好织梦

[3]郑秉文,张兴文.一个具有生命力的制度创新:大病保险“太仓模式”分析[J].行政管理改革,2013(6):21~29. dedecms.com

[4]熊先军,高星星.规治大病政策回归制度本位[J].中国医疗保险,2016(3):21~23. 织梦内容管理系统

[5]钱瑛琦.大病保险制度设计不应“断链”[J].中国社会保障,2014(7):44~45. dedecms.com