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医疗卫生事业直接体现着人民群众最关心、最直接、最现实的利益诉求，是实现“健康中国”的关键所在。当前，医改正处于改革的攻坚期和深水区，深层次体制机制矛盾日益凸显；新老问题叠加，面临的利益格局调整更加复杂。本文按照改革推进机制的链条进行分析，对医药卫生体制改革的决策设计、执行协调和监督考评三个阶段的关键梗阻问题进行深入研究，并提出破除梗阻问题的政策建议。

一、我国医药卫生体制改革的基本情况 本文来自织梦

我国医药卫生体制改革的整体思路是强调医疗服务的公益性，不断强化政府作用。“十三五”期间，要在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等五项制度建设上取得新突破。从过去八年的改革效果来看，医保制度建设有了飞跃式的发展；相较之下，医疗服务的供给依然存在大量矛盾，一些矛盾不但没有随着改革的推进减缓，反而有愈演愈烈的趋势。

（一）医保制度建设颇见成效 dedecms.com

全民医保制度基本建立，极大提高了人民群众的就医支付能力。截至“十二五”末，职工医保、城镇居民医保和新农合参保人数超过13亿人，参保覆盖率稳固在95％以上；筹资和保障水平大幅提升，城乡居民基本医保财政补助标准由2008年的人均80元提高到2016年的420元；城乡居民大病保险、重特大疾病医疗救助、疾病应急救助全面推开，城乡居民医保制度逐步整合，异地就医结算迅速推进。我国基本医疗保险制度已经基本形成广覆盖、低缴费、宽目录、高报销比例的保障网。 内容来自dedecms

（二）医疗服务供给不如人意

对人民群众来说，医疗服务供给的数量和质量直接关系到就医体验；然而改革的效果医生、患者、政府三方都不满意，改革的获得感很低。卫生资源总量不足、结构不合理、分布不均衡、供给主体相对单一、基层服务能力薄弱等问题仍比较突出。各界寄予厚望的公立医院改革、分级诊疗制度建设等推进缓慢，出现反复和倒退，未能真正解决看病难、看病贵的问题。事实上，由于改革的滞后和反复，一些问题和矛盾甚至更加突出和严重。如，公立三甲医院人满为患、医患关系日益紧张、实际药价不降反升、基层医疗人才极度匮乏。医改还有很长的路要走，已是各界的共识。

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二、我国医药卫生体制改革的关键梗阻问题分析 dedecms.com

（一）整体布局供给侧发力不足，医疗服务供给的矛盾越发突出 织梦好，好织梦

过去八年的改革，大量财力精力投入医药系统改革、医保制度建设，在医疗服务供给上疏于着墨，导致供需更加不平衡，医疗服务供给的可及性和服务质量未有显着提高。医改的核心是改变医疗服务供给的不足，医疗服务供给体制不改革，医改就难有实质性的突破，无法让大多数人获益。虽然补需方的方式一定程度上缓解了患者就医的医疗支出负担，但无法从根本上解决就医难的问题。同时，由于竞争性的医疗服务体系是医疗保障制度顺利运行的重要保证，因此，行政性垄断的医疗供给体系也直接弱化了医保制度改革的成效。

（二）医疗服务供给体制改革的逻辑还没有理顺，改革的方向仍有可探讨的空间

医疗服务具有公益性已经形成共识，然而如何实现公益性存在较大争议。对医改的思路一直存在政府派和市场派，二者对于如何实现医疗服务的公益性上思路显着不同。政府派认为公益性必须由政府掌控医疗才能实现，政府是办医的主体；药品由政府集中采购；民营医疗机构是公立医疗机构的补充。市场派认为引入竞争才能解决我国医疗服务供给的种种弊端，医疗机构应该管办分离；医院自主采购药品；民营医院是医疗服务供给的重要主体，在规模上可以超过公立医院；政府重在监管。从我国目前的政策导向来看，采取的是政府派改革思路。从八年的改革历程来看，我国医改顶层设计对医疗服务供给中引入竞争机制是收紧的趋势，并且将我国医疗服务供给的矛盾归咎于过度市场化。笔者认为这种论断有失偏颇，对我国医疗体制改革的逻辑没有理清。 copyright dedecms

首先，我国医改的起点并不是过度市场化，而是恰恰相反，从医院建立到药品采购再到服务定价、人员编制，政府紧紧掌控着绝大部分的医疗资源。民营医院未曾获得与公立医院公平竞争的机会，市场化无从谈起。因此，将当前医改的种种矛盾归罪于市场是没有根据的。 织梦好，好织梦

其次，将公益性与市场简单的对立不科学。我国政府办医的体制下，并未实现“病有所医”的公益性。体现公益性的关键不是谁来生产服务，而是看谁来为服务付费。非个人付费的比例越高就越能体现公益性。至于服务的供给者，无论是公立还是民营机构，择优而定。

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第三，引入竞争机制的失效在于政府的监管失灵。本轮改革之初鼓励各类社会资本以多种方式参与公立医院改制重组。但随后出现了公立医院规模过快扩张、忽视医院内部管理和机制建设，医疗费用不合理增长等问题，此后公立医院外部融资渠道基本受阻，社会资本参与公立医院改制进一步受限。由此，顶层设计对引入竞争机制由明确鼓励转向实质性收紧。然而问题的症结并非引入竞争机制，而是政府监管的缺位。缺少有效管理的医疗竞争机制，预留了大量的寻租空间，引起了医疗服务供给的混乱。 织梦好，好织梦

综上，笔者认为我国医疗服务供给存在种种矛盾的根本原因在于行政性垄断下的资源分配不均。在当前的体制下，没有公立医院的身份，意味着无法再享受大量的国家优惠政策和补贴政策。即使引入竞争机制，也无法形成公平竞争的格局，也就无法实现竞争可能带来的改革红利。

（三）公立医院改革没有明确的路径，地方试点没有形成有效支撑 本文来自织梦

公立医院改革处于关键环节，也是改革的难点。自2009年以来，公立医院改革试点已经大范围铺开，却迟迟没有得到对全国公立医院改革有直接指导意义的答案。2017年4月，卫计委等七部门下发《全面推开公立医院综合改革工作的通知》，要求9月30日前，全面推开公立医院综合改革。然而，此次通知提出明确要求的是控制公立医院医疗费用和取消药品加成，但就公立医院自身到底如何改革仍没有明确的方向性指导意见，特别是公立医院的法人治理结构、人事权和财务权的管理主体、人事制度改革、医院与政府的关系这些敏感而又核心的问题依然没有得到清晰的界定。从过去八年的改革实践来看，国家层面大方向不明确，地方探索大多是一头雾水，瞻前顾后，多以求稳为第一原则，导致改革难有突破性进展。

（四）对医疗服务的规律把握不到位，改革推进先后次序有待商榷 内容来自dedecms

改革推进过程中，对医疗服务的特殊性把握不足，对医药卫生体制改革的特殊规律没有理顺，一些改革没有把握住所需要的前置条件。根据最新的医改方案设计，分级诊疗制度建设从改革最初的一带而过提升到了最关键的改革部位。从改革思路本身来说，建立并完善分级诊疗制度，初次诊断下沉到基层是正确的方向。然而广大人民群众并没有表现出预期中的热情。分级诊疗制度能够引导患者分层就医的前提是基层医疗服务水平的显着提高，完善的全科医生制度等。当前，我国基层医疗的能力和水平都还严重滞后，各层医疗体系的医疗服务质量存在显着差异。分级诊疗绝不是利用行政手段强迫患者去基层看病，也不是简单的用医保的差异化报销等价格机制引导就能实现的。实际上，在当前各级诊疗水平差异巨大的情况下，需求对价格的敏感度很低，价格无法起到引导需求的作用。

（五）对医生这一核心因素重视不足，医生薪酬制度改革缺少落地细则 内容来自dedecms

医疗链条中，医生这一主体至关重要。近年来，我国医生短缺的问题日益突出。在我国两百多万人的医生中，只有不到一半的医生具有本科以上的学历。从最近6年的统计数据来看，每5个医学院毕业生仅对应1个医生的增加。基层医疗机构中，医生的专业水平更是堪忧。优质资源匮乏的同时，又缺少流动性。由于科研、晋升指标和机会这些现实的因素束缚，有限的医生人才都集中在三级医院，病人涌入三级医院也是必然的。调动医生的积极性、增强医生职业的自由度、.提高医生对职业的满意度必须提上议程。 织梦内容管理系统

改革推进至今，医生薪酬制度改革越来越受到重视。2017年2月，包括人社部在内的四部门终于联合发布了《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（后文简称意见）。此次薪酬制度改革的试点单位涉及多个省份。上海、江苏、浙江、安徽、福建、湖南、重庆、四川、陕西、青海、宁夏等11个综合医改试点省份各选择3个市（州、区），除西藏外的其他省份各选择1个公立医院综合改革试点城市进行试点。然而操作起来缺少细则，很难落地。受限因素包括：一是意见指出公立医院工资可不照事业单位水平发工资，然而参照物到底是什么没有明确；二是文件提出“公立医院薪酬制度改革试点工作所需经费，通过原渠道解决”，也就是说公立医院仍需自行创收保障人员工资和奖金，这就与医疗价格服务体系、药品采购、医院精细化管理等因素密不可分；三是公立医院拥有自主分配权，但这并不意味着公立医院医生收入会提高。在当前医生阳光收入普遍偏低的情况下，如果医生薪酬制度改革造成医生收入进一步下降，那么实行阳光工资必然受到巨大的阻力，也无法实现依靠薪酬制度改革提升医生积极性的目标。

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（六）改革效果缺少科学考评 dedecms.com

医药卫生体制改革涉及的相关利益方众多，各种关系复杂，专业性极强。八年来，我国的医改一直处于试点探索、地方经验总结的状态。相较于其他领域改革，医药卫生体制改革尤其需要及时进行科学有效的改革效果评估。特别是要引入专业的第三方评估，从专业的视角对改革的推进情况进行客观的评价。然而，目前这一机制是严重缺位的，以致于改革的偏差没有及时被发现，改革的经验教训没有及时得到总结。如，曾被央视作为改革先驱的福建三明医改就颇受争议。其“降药价、控药费”的核心做法是否合理，特别是强化了行政手段的使用，形成了实质性的政府定价以控制医疗费用支出，这种改革路径是否具有全国推广意义存在很大争议。由于政府制定的医保支付总额标准过低，导致部分就医群众得不到好药，甚至一些患者不得不到外地自己采购所需药品，这与医改为广大人民群众服务的初衷并不相符。一些专家指出“过多的关注了价格问题，很有可能就忽视了在医学规律之下的合理用药，也有可能给后续诊疗埋下隐患，带来更高的费用负担”。八年来医疗体制改革过程中，还有很多如三明医改的实践，其对错功过需要科学的、严谨的评价。监督评价机制的空白对医疗卫生体制改革的深化是重大的缺陷。 织梦内容管理系统

三、破除关键梗阻、完善医药卫生体制改革推进机制的建议

（一）强化医疗服务供给体制改革 dedecms.com

自上而下，强调医疗服务供给体制改革的必要性和紧迫性。医疗服务供给体系必须以改革的勇气进行全新的布局。医改是一个系统工程，从医疗服务供给的角度来看，供给应是多元的。实际上，在我国公立医院占主导的条件下，要更重视市场力量的作用。切断公立医院特权，所有医疗机构之间公平竞争，推动整个医疗服务的供给侧实现质和量的提升。 织梦好，好织梦

（二）理清政府和市场边界

政府应在基本性服务、普适性服务、全科医生等市场失灵领域承担起更大的投入责任，对于医疗服务的底要兜得住、兜得好。同时，必须明确我国的医疗卫生事业不能再走政府大包大揽的老路，需要引入竞争机制，逐步建立一个竞争性的医疗服务供给体系。同时，政府必须承担起制定游戏规则、投资监管的职责。

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（三）优化决策机制 dedecms.com

统一决策层思想，优化决策机制，分析清楚因果关系，抓住关键环节，集中发力。特别是要将医生、医院管理者、基层卫生管理人员这些工作在第一线的群体吸纳到医改的决策过程中，避免过度依赖专家，脱离实际。专家学者的意见要多听不同的声音，不能仅听信一家之言。

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（四）尊重医药卫生领域的现实和规律，科学推进改革

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科学分析医药卫生领域规律，尊重医药卫生领域的现实，高度重视医疗服务的供给侧改革，以系统推进的方式推进公立医院整体改革，不再以点的形式无穷尽的进行试点改革，而是要在点的基础上进行面的改革。以强化基层医疗服务水平为基本前提推进分级诊疗制度建设，将分级诊疗制度建设的重点从要求需方转向强化供给侧建设。

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（五）强化改革效果评估及应用 内容来自dedecms

建立常态性和非常态性相结合的医药卫生体制改革评估机制，特别是要尊重医疗卫生行业的特征和客观规律，将专业人士、第一线工作人员、服务使用者纳入考评主体中来，保障考评的有效性和科学性。强化改革效果评估应用，及时对各类地方探索的科学性和可行性做出判断。（nc-1120170815）

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