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摘要：建立分级诊疗制度是深化医改的重要内容之一。开发性金融承载的国家信用与分级诊疗制度建设肩负的公众信任，具有高度契合关系，开发性金融在分级诊疗制度建设投融资市场中可发挥信息溢出、风险过滤与分担以及体现国家信用的作用，有利于提高医改的获得感和满意度。开发性金融参与分级诊疗体系建设有以下路径：支持医疗卫生资源进入社区和居民家庭，支持提供多样化和不同层次的社区医疗卫生服务，支持面向基层医务人员提供助学贷款和助医培训贷款，支持同慢病相关的药物、医疗器械的研发和生产，支持医疗卫生信息化建设以及支持改革成功试点的转化复制。

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关键词：开发性金融 分级诊疗

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2017年初，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，提出“十三五”期间，我国将在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项制度建设上取得新突破。这一规划将分级诊疗置于首位，表明它对于推进医药卫生体制改革具有重大的现实意义。开发性金融承担着以金融促民生、完善社会建设的重要任务，医改则是重要的民生问题之一，开发性金融有责任也有能力参与到完善分级诊疗建设之中。 本文来自织梦

一、开发性金融参与分级诊疗制度建设的必要性 copyright dedecms

开发性金融是20世纪90年代初步形成的一种金融形式。它依靠国家信用，通过发行开发性金融债券从市场上筹集资金，以市场化的运作方式，在政府和市场之间寻找新的融资领域进行支持，最终达到服务国家总体发展战略的目的。开发性金融是介于传统政策性金融和商业性金融之间的一种金融形式。关于开发性金融比较一致的观点认为，它不直接参与比较成熟的商业领域，更多关注那些市场前景好但制度发展不完善的投融资领域。这与医疗卫生领域的投融资项目的特征较为契合。

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分级诊疗制度建设是指将疾病按照轻、重、缓、急及治疗难易程度进行分级，要求不同级别的医疗机构承担不同等级疾病的治疗，明确分工，实现合理就医。在已有的试点探索中，加强社区首诊、提高基层医疗卫生服务能力、组建医疗联合体，以及增强信息化建设，是行之有效的方法。《国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》，体现了政府鼓励支持社会资本进入医疗卫生服务领域的基本态度。但是，医疗卫生服务领域的投资具有长期性与不确定性，前期投入高，项目建设周期长、投资回收慢等特点，且涉及众多学科、技术要求高、门槛准入也较高，是技术和资本密集型的产业，具有较高投资风险，是社会资本不愿意进入的领域。由于开发性金融代表的国家信用与医疗卫生领域肩负的公众信任是一致的，有利于提高医改的获得感和满意度。因此，在实践中亟须开发性金融发挥政策性金融的引导与支撑作用，引领社会资本参与到分级诊疗制度建设之中。 copyright dedecms

二、分级诊疗制度建设融资现状及特点

分级诊疗制度建设归根到底是优化医疗卫生服务提供方式。按照公共理论的划分范畴，医疗卫生产品具有公共物品、准公共物品和私人物品的性质，也有学者将其称为具有公共性和社会性的双重属性。因此，对于分级诊疗制度建设的融资分析不能“一刀切”，需要按照属性不同区别对待。 织梦好，好织梦

第一，对于公共属性较明显的基本医疗卫生服务的提供，包括公共卫生服务、基本医疗服务、基本医疗保险和基本药品供应保障，在融资方式上一般由政府直接提供，包括对人员工资、基础设施和医疗设备的投资。

第二，对于社会属性较明显的医疗联合体建设，主要指公立医院的投融资政策，现阶段医疗PPP是公立医院投融资的主要载体。实践中公立医院PPP模式主要有：外包类中的委托运营、服务外包、管理合同等；特许经营中的转让一运营一移交等。公立医院是分级诊疗制度建设的主力，并具有先天发展医疗PPP的优势。主要原因为，一是公立医院掌握大量的人才和技术，社会资本办医的起步阶段都离不开公立医院的帮扶；二是公立医院医疗服务供给无法满足需求，自身扩张动力大，具有较强的外在合作愿望；三是政府财政投入不足，公立医院仍以依靠医疗业务收入为主。

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第三，分级诊疗制度建设涉及到的其他方面。清科研究中心发布的《2017医药行业投资研究报告》显示，2016年医疗保健服务与技术领域共发生19起融资事件。其中，互联网医疗、多点执业、慢病管理和远程医疗项目受创业投资基金的青睐，成为符合国家卫生政策新的商业模式。 dedecms.com

分级诊疗制度建设是对我国各级各类医疗卫生机构资源的再重组，具有以下融资特点。 dedecms.com

1.医疗卫生服务基础设施建设以国家和集体投入为主。医疗卫生服务产业具有明显的福利性和公益性，各级各类医疗卫生机构基础设施建设主要依靠各级政府财政和福彩公益金、少量社会募捐，政府和集体起着绝对主导作用。 copyright dedecms

2.非公有医疗机构发展较快。2016年中国卫生和计划生育统计年鉴数据显示，2015年非公立医疗机构为439862家，占所有医疗机构的比例为45％。 织梦好，好织梦

3.医疗卫生服务领域融资空间大。我国已经迈入中高收入水平，医疗服务需求旺盛，既需要不断增加医疗服务供给，更需要分层解决医疗服务需求。我国人均GDP即将超过1万美元，从国际经验看，人均医疗支出将进入S曲线中部的加速拉升期。根据“健康中国2030”规划纲要，到2020年，我国健康服务业总规模将超过8万亿元，到2030年将达到16万亿元，医疗卫生领域融资空间巨大。互联网医疗、医生多点执业、慢病管理和远程医疗是未来融资新领域。 内容来自dedecms

三、实施现状 内容来自dedecms

2014年3月25日，李克强总理在国务院常务会议上部署了2014年医改的5项重点工作，强调要继续深入推进医改，合理控制公立大医院规模，优化医疗资源布局，完善分级诊疗制度，为患者就近就医创造条件。2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。2017年1月，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，明确了分级诊疗位于医药卫生体制改革的首要地位。分级诊疗相关高层会议和政策的密集出台，再次说明分级诊疗是我国当前医改的重要内容，扎实有序推进分级诊疗制度建设，标志着我国医改进入新阶段。

目前，我国分级诊疗工作还处于探索阶段，各地发展很不均衡，实施分级诊疗的做法也有所不同（见表1）。

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青海省西宁市将实施分级诊疗制度与深化医保支付方式改革紧密结合起来。这是全国唯一在全省范围内强制推行分级诊疗的省份，2016年基层医疗机构门诊和住院人次分别达到西宁市总量的45％和10％以上。 织梦好，好织梦

北京市以建设医疗联合体作为分级诊疗制度实施的抓手。截至2016年底，已成立了50余家医联体，初步取得了成效。总体而言，北京市医联体的构建目前还处于探索阶段，“转上容易转下难”的现象依然存在。 copyright dedecms

厦门以慢性病管理为抓手，创新分级诊疗协作模式。2012年，厦门以高血压和糖尿病两个病为试点，推行医院一社区一体化管理模式，进行上下一体的医疗人力资源的整合，共同实现对慢性病患者的全程管理。分级诊疗实施效果明显。2014年上半年与2013年上半年相比，全市基层医疗机构诊疗人次从1227840人次增长至1763438人次，同比增长了43.62％。

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上海以家庭医生签约服务为基础逐步推进分级诊疗。即居民在与1位家庭医生签约的基础上，再选择1家区级、1家市级医院就诊。签约居民可在签约组合内选择任意1家医疗机构就诊，若需至组合外就诊必须由家庭医生转诊，实现“硬绑定”。通过试点社区推行家庭医生制度，2015年上海市社区卫生服务中心共完成了全市8450多万人次的接诊任务，接近全市三甲医疗机构的诊疗总量。其中，57％的60岁以上老人门急诊就诊都在社区卫生服务中心进行。 本文来自织梦

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四、面临的主要问题

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1.居民就诊习惯很难改变。实现基层首诊才能够保障分级诊疗的顺利实施。现阶段，居民更倾向于去上级医疗机构就诊的现状很难改变。对于基层首诊来讲，患者的主观认知是非常重要的一点。患者目前普遍认为：基层医院医师力量薄弱，无法满足治疗疾病的要求。2016年中国卫生和计划生育统计年鉴数据显示，即使在积极鼓励基层首诊的的宏观政策背景下，基层医疗卫生服务机构（包括村卫生室、乡镇卫生院以及社区卫生服务中心）的诊疗人次增长趋势非常缓慢，远未达到政策预期（见表1）。从“中国健康与营养调查”（CHNS）数据库中调取样本，对4400个家庭，包括16000人进行的首诊调查同样佐证了上述观点（见表2），城镇职工参保人员更倾向于去上级医疗机构就诊。2015年，综合医院门诊和急诊诊疗人次数占总诊疗人次数比例为41％。其中，三级医疗机构的门急诊占到50％，基层医疗机构占55％。根据“基层首诊”的政策规划，三级医疗机构应当承担疑难杂症的治疗，主要的门急诊接诊应当落在基层医疗机构，但数据显示，在承担门急诊接诊工作上，基层医疗机构和三级医疗机构仍然处于平分秋色的状态。 织梦内容管理系统

2.与居民需求相适应的基层人员配备和全科医生培养问题。基层医疗机构医务人员的服务能力成为分级诊疗实施的“瓶颈”。从基层医疗机构人员配置来看，“十二五”期间有较小幅度的上涨，但仅为同期综合医院在岗职工数增长比例的22％。2015年，基层医疗机构在岗职工数3603162人，比2010年增加了9.8％。同年，综合医院在岗职工数6132793人，比2010年增加了45％。从基层医疗机构卫生服务人员学历构成看（见表3），2010年～2015年，同医院卫生服务人员同等学历比例变化相比，社区卫生服务中心及乡镇卫生院卫生服务人员研究生学历构成比例基本不变，大学.本科学历增长比例缓慢，大专及中专学历是基层医疗机构卫生服务人员学历构成的主要类型。从全科医生的数量看，2015年我国拥有执业（助理）医师数3039135人，全科医生共68364人，数量仅为注册为执业（助理）医师数量的2.2％，占全部卫生人员总数的比例仅为0.64％。按照每3000名居民配3名全科医生的国际标准，我国大致需要43万名全科医生，目前仅有6万多名全科医生，与《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中要求的“每万名城市居民拥有2名以上全科医生”的目标还有一定的差距。

3.扩大纳入分级诊疗的慢病病种问题。从现有经验来看，以慢性病病人的管理作为分级诊疗制度实施的抓手是比较成功的经验。在实践中，较多城市都将慢性病病人的管理下沉到社区卫生服务机构，下一步，应进一步扩展慢病的服务范围。慢病服务范围扩展涉及到3个方面的问题：一是医生，即慢性病管理的团队配备；二是药物，现有基层的基本药物尚不能满足患者的医疗服务需求，应研究相应扩大基层的基本药物目录的问题；三是管理机制，即慢病的管理标准和服务流程的建立。此外，随着慢病管理人数的增多，基层医疗机构医务人员不太可能直接管理全部病人，如何建立患者之间的互助机制也是值得探讨的问题。 织梦内容管理系统

4.我国分级诊疗实践与国外或其他地区成功分级诊疗经验仍有较大差距。在国际上，与分级‘诊疗最类似的概念是“三级卫生服务模式”和“守门人”制度，其核心是以全科医生为核心的基层首诊和双向转诊。与国际上分级诊疗实施成功经验相比，我国分级诊疗还存在较多问题。这里，选择英国、美国和我国台湾，进行分级诊疗实施策略的比较，比较的维度分别为分级诊疗实施中最为关键的环节，包括医疗机构的分级、费用控制、激励措施、全科医生制度，以及信息化建设（见表4）。

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五、开发性金融助推分级诊疗制度的实施机理 dedecms.com

1.推动分级诊疗制度实施符合开发性金融助推民生领域发展的新使命。在经济新常态下，开发银行通过机制创新，已有力支持了棚改、扶贫、助学贷款等民生领域薄弱环节的发展，积累了丰富经验，为助推分级诊疗制度建设搭建了良好的平台。到2015年底，开发性金融棚户区改造累计发放贷款15550亿元，扶贫累计13400亿元，发放助学贷款879亿元，提供医疗养老贷款约600亿元。分级诊疗制度建设是我国重要的民生工程之一，引导和支持健康产业加快发展，健全稳定可持续的卫生与健康投入机制，引导金融机构加大信贷、债券等融资支持，努力把健康产业培育成为国民经济的重要支柱产业，具有十分重要而紧迫的意义。开发性金融有使命、有能力参与到分级诊疗制度建设中来，做好金融助推的服务。

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2.开发性金融可进一步扩展和完善医疗卫生服务市场。与商业性金融不同，开发性金融可以和政府开展密切的合作，具有“准财政”的特点。它在医疗卫生服务领域市场作用发挥不够的地方可以推动市场建设，在市场已发挥作用的领域可进一步完善市场。一般情况下，医疗卫生服务领域准入门槛高，先期投资大，回报周期长，投资风险大，一般投资者一旦投资失败会对投资者带来巨大损失。开发性金融具有雄厚的资金基础，可以提供总量大、可持续性的资金支持，从而有效解决医疗卫生领域项目投入高、建设周期长、前期收益低的问题。同时，开发性金融对医疗卫生项目的投资行为能够成为国家推进医疗卫生领域发展的强有力信号，积极引导社会资本加入。 dedecms.com

3.开发性金融参与分级诊疗制度建设，能够有效实现外部效益内部化，减少信息溢出效应。分级诊疗制度建设具有较强的信息溢出效应，开发性金融参与其建设能实现外部效应内部化。目前，我国医疗卫生产业配套机制尚不成熟，市场化程度不够，传统投资者进入该领域进行投资时不具备将医疗卫生产业产生的外部性内部化的能力。开发性金融可以综合运用其全牌照“投、贷、债、租、证”的市场手段，在参与分级诊疗制度建设的同时，开发与其相关的其他领域，将分级诊疗制度建设相关项目的外部经济性转为内部收益。

4.开发性金融具有较好的风险过滤和分担能力，可以减少分级诊疗制度建设投融资中面临的众多风险。分级诊疗制度建设属于医疗卫生领域，投融资行为受政策影响较大，不确定性很强；而开发性金融与政府具有良好的合作基础，可对风险进行过滤和分担。此外，若开发性金融为分级诊疗制度相关项目提供融资，该类项目或产业一般都会打上“国家支持项目”的标签，通过投资行为反映出政府政策意图，过滤了政策方面的风险，成为其他投资者跟随的方向。

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5.开发性金融可以借力国家信用，支持分级诊疗制度实施。开发性金融在项目的开展方面常与地方政府展开合作，具有良好的政府关系和政府背景。开发性金融的资本金全部由国家提供，享有较高的国家信用，可发行金融债券，其市场化运作始终以国家信用为基础。这与分级诊疗制度建设所担负的公益性具有非常好的契合度，有利于提高公众对医改项目的信任，更重要的是可持续地将资金投入到分级诊疗制度建设所需要的各个领域，助推分级诊疗制度实施。 本文来自织梦

6.融资机制以“孵化”为主，杜绝短平快的项目，符合医疗卫生领域投资项目的一般规律。开发性金融参与分级诊疗制度投融资建设的内在机制是由政府选择亟须发展的医疗卫生相关产业项目，并向开发性金融申请融资；开发性金融则根据当地政府的财政收支能力和项目的可行性进行评估，针对投资形式，包括股本投资、债券、信贷、租赁融资等多种方式，制定不同的融资机制。与传统商业性金融不同，开发性金融在医疗卫生领域的投融资战略更关注民生需要。分级诊疗制度建设相关项目一般都属于中长期项目，在社会资本不愿意进来的领域，开发性金融发挥其“孵化”和引导作用，采用正常融资回款，资本市场向商业银行进行转让出口，母公司回购等市场化偿还机制，待相关项目“孵化”成熟，再逐渐退出，仍然转化为市场融资。

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综上所述，开发性金融可作为政府介入市场的有效工具，引导社会资本进入到分级诊疗制度建设各个领域，解决医疗卫生服务市场发展困境，包括引导和改变居民就诊习惯、提高基层人员医疗卫生服务能力、加强全科医生培养、基于社区的慢病管理体制、机制创新，以及信息化建设，最终实现推动医改进入“深水期”。开发性金融助推分级诊疗制度实施的作用机理见图2所示。 dedecms.com

六、建设路径

1.引导和改变居民就诊习惯。现阶段，引导和改变居民就诊习惯是推动分级诊疗制度顺利实施的重要环节。为此，要发挥政府作用，综合采用提高基层医疗卫生服务能力、改变医疗保险基层保险比例等措施，引导居民有序就医。同时，要发挥市场作用，让社会力量参与到基层医疗卫生服务体系建设中，为居民提供更加多样化和多层次的社区医疗服务，助力医疗健康产业供给侧结构性改革。一是支持医疗卫生资源进入社区和居民家庭。充分发挥开发性金融准财政作用，通过搭建医疗产业基金、政府购买等手段支持医疗卫生资源下沉到社区，进入居民家中。主要包括以下3个路径：支持慢性病患者回归到社区，建立连续性健康干预机制；支持老年人就医社区化和家庭化；支持与上述相匹配的远程医疗、移动医疗等项目。二是助力提供多样化和不同层次的社区医疗服务，满足居民对健康的需求。按照国务院办公厅的意见，鼓励社会资本参与举办全科诊所，设置医学检验中心、康复护理专业机构，促进社会办中医诊所、门诊等跨省连锁品牌经营，鼓励社会资本开发高端医疗、中医保健、康复疗养、休闲养生等产品。开发性金融可根据地区特点，选择具有可行性的项目进行投融资，并吸引优质的社会资本参与。

2.提高基层医疗卫生服务人员能力与加强全科医生培养。分级诊疗能否实现“基层首诊”，分流下来的患者基层能否“接得住”，关键取决于基层医疗卫生服务人员的医疗水平。开发性金融承担国家责任，应支持探索建立医教金协同机制，支持基层医疗机构人才培养。主要包括以下3个路径：一是开发性金融提供更多面向基层医疗机构的医疗贷款服务，推动医教金协同联动。二是支持向面向基层医疗机构医务人员（全科医生）或毕业后有意愿服务基层医疗机构的学生提供助学贷款，向实习、培训期间基层医疗机构医生（全科医生）提供助医培训贷款。三是支持医生开办诊所提供创业贷款，并与有关机构联合设立青年（医学）创新创业基金。

3.基于社区的慢病管理体制、机制创新。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》指出，随着我国经济社会的迅速发展，城市化、工业化、老龄化进程加快，以糖尿病、心脑血管疾病、癌症及慢性呼吸系统疾病等为代表的慢性非传染性疾病（简称慢性病）的患病率逐年上升，成为威胁我国居民健康的主要问题。已有研究表明，慢性病是可防控的，重在日常管理。在三级医院和专科医院进行慢性疾病的确诊后，社区基层医疗机构对其进行日常管理，充分发挥基层医疗机构职能和自身优势，增强与患者的联系和沟通，容易形成患者依从性。选择慢病入手，也能够考虑到患者的需求和接受能力，便于推行。开发性金融可以慢性病管理为抓手，积极介入到该领域的相关项目，包括组建专家咨询团队，针对基于社区的慢病管理机制和体制创新提出相关政策建议，以及支持同慢病管理相关的药物、医疗器械、信息化移动工具等项目的研发和生产。

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4.加强医疗卫生领域信息化建设。信息化建设是分级诊疗制度实施的基础性工程，开发性金融可从以下两个方面入手，支持医疗卫生领域信息化建设。一是尽快推进电子病历、电子健康档案等分级诊疗制度实施的基础性工程建设。重点支持电子病历、电子健康档案数据库建设，建立分级诊疗电子文件中心，从而实现患者电子健康档案、电子病历、转诊记录、检查检验报告、影像报告等电子文件的共享和利用。这有利于实现个人健康数据的易携带、可查询，有效推进分级诊疗目标的实现。开发性金融可选择条件较为成熟的地区或医院集团进行电子病历、电子健康档案数据库建设。在电子病历的建设方面实现全国标准化、统一机构管理，实现医院和医院之间、医院和保险机构之间信息共享。二是有选择性地进入智慧医疗应用领域。智慧医疗是实现国民健康管理最有效的手段，将影响个人及人群健康的全生命周期过程。智慧医疗主要采用云计算、物联网、大数据等新一代信息技术以及生物技术、纳米技术，实时感知人体生理状态及医疗健康设备状态，为医疗卫生服务提供支撑。在我国，智慧医疗的建设是基于电子病历、电子健康档案、数字医院、区域医疗等医疗信息化建设，对城市智慧医疗体系进行调整和完善的过程。智慧医疗的核心建设内容包括智慧医疗、智慧的区域医疗和互联网医疗，开发性金融可有选择性地进入相应领域，进行建设和投资（见图3）。 内容来自dedecms

5.在改革试点和基地建设的基础上推广复制。优先支持分级诊疗制度改革试点省、试点城市、试点县设立一批开发性金融支持分级诊疗改革试验区示范区，通过注入开发性医疗金融服务，推进体现开发性金融特点的分级诊疗制度建设模式复制和改革成果转化推广。先期在贫困人口多、医疗资源短缺的云南、贵州试点和在社会办医活跃的浙江、福建等地开展试点，试点成功后向全国推广复制。 织梦内容管理系统

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