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[摘要]自平价法案实施之后，美国医疗机构在保险支付、市场竞争和政策的压力推动下广泛地开展了医疗整合。目前美国医院的开源方法主要分为两种，第一是发展衍生服务，二是发展自己的保险计划。但真正能做到不亏损的却屈指可数，更不要说能够持续盈利并获得快速发展。结合美国过去40多年的发展历史，整合医疗的早期发展确实比较缓慢，成功率较低也是毋庸置疑的。核心的原因有三点：窄网络、支付方和服务方的矛盾以及用户数增长缓慢无法产生规模效应。

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　　（世经评论·北京）平价法案（ACA）实施以来，美国医院日益感受到阵阵的寒意。按价值付费占保险支付比例上升，再入院率的考核范围日趋扩大，医院的住院病人增长日趋减缓，导致各类医院的压力日益增大。其中，营利性医院HCA的营收增长日趋放缓，大型非营利性医院如梅奥和克里夫兰都在削减成本。
　　
　　为了应对日益增长的营收压力，开源节流是应有之意。节流就是控制成本，无论是像MD Anderson那样裁员还是在运营管理上削减成本，有一定空间，但不是长久之计，核心还是开源。
　　
　　目前美国医院的开源方法主要分为两种，第一是发展衍生服务，比如开设或者并购日间手术中心、康复医疗服务、应急诊所等。在支付方的压力下，很多原先医院内部的服务模式被拆分出来移至院外，为了留住病人并更好为病人提供服务，关键是为了扩大整体的营收，医院有进入全链条服务的动力。第二是进入整合医疗，即发展自己的保险计划。这使得医院从仅仅提供服务到提供从保险到服务的整合医疗模式。 dedecms.com
　　
　　从过去几年的发展趋势来看，医院发展整合医疗的原因有三个：首先，如上分析，保险支付的压力推动。其次，作为抗衡危机的手段。一方面，医院可以通过自己的保险产品获得更多病人，从而缓解目前的病人流失。另一方面，在整合医疗强势的地区，医院必须推动自己的整合医疗服务以对抗大型整合医疗集团的竞争。这点主要体现在加州市场，由于全美最大的凯撒医疗（Kaiser Permanente）在加州这一主战场占据绝对的优势，迫使加州其他医院不得不联合起来，比如南加州洛杉矶的六家医院和美国第二大商保公司Anthem共同推出整合医疗品牌Vivity Health，北加州最大的医疗集团Sutter Health和Aetna也共同推出自己的保险计划。最后，服务方发展整合医疗则是看到政策机会，比如Medicare Advantage（MA）这一受到联邦医保补贴的商保计划主要是为本地老年人提供服务，由于老年人的迁移较少，对于没有跨区域医疗服务能力的医院较为适合。
　　
　　自2010年以来，美国的医疗服务方已经开设超过40个整合医疗计划，但真正能做到不亏损的却屈指可数，更不要说能够持续盈利并获得快速发展。
　　
　　结合美国过去40多年的发展历史，整合医疗的早期发展确实比较缓慢，成功率较低也是毋庸置疑的。核心的原因有三点：窄网络、支付方和服务方的矛盾以及用户数增长缓慢无法产生规模效应。
　　
　　首先，窄网络无法吸引到足够充足的用户，团险和个险都是如此。用户购买商业医疗保险最重要的考虑因素之一是医院网络，如果只局限于一个地区的窄网络，核心要考察的就是该网络里是否有优质的医疗服务机构，如果无法做到这一点，医疗保险就很难吸引足够数量用户的加入，保险讲究的是规模效应，如果只为一小部分用户服务，保险的固定成本可能都无法分摊。
　　
　　其次，自身的医疗服务和支付产生了内在的矛盾。由于窄网络的存在，特别是优质医疗资源的匮乏，整合医疗服务必须必须以更优惠的价格或者引入其他优质医院。但是，如果价格降低，就不得不削减支付给医院和医生的赔付比例，从而引发医疗服务机构自身的成本压力，这与开设医院自己的保险计划初衷完全背离，也是医院无法长期承受的。而引入优质医疗服务机构则直接与自身的医疗机构竞争，更加是无法容忍的。因此，如果自身医疗资源不够强劲而去拓展保险计划，则会面临很大的内部矛盾从而引发亏损并最终导致保险计划的失败。

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　　最后，用户数增长的瓶颈。由于窄网络的存在，用户只可能是居住在这些医疗服务地区的周围而不可能在其他地区，这严重限制了整合医疗服务的扩张。保险公司可以添加大量的医疗网络进入，从而吸引用户的进入，但医疗服务机构自身的保险计划无法大规模拓展服务网络，因为这与自身的利益是不相容的。在无法快速拓展用户的前提下，大部分整合医疗计划不得不面临高额的行政成本，如果主要发展个险，更是要面对个人用户逆选择导致的高额医疗开支，这严重挤压了保险的利润，最终引发高额亏损。
　　
　　比如，北加州的大型医疗集团Sutter Health虽然拥有较强的医疗资源，但其自建的保险计划在两年的时间里亏损超过1亿美元，主要是因为面对凯撒和其他全国性保险公司的竞争，其医疗服务网络只能偏居于北加州，无法吸引全加州的或者跨州的用户。因此，Sutter Health不得不依靠与全国性的大型保险公司来共同开发市场，这才有了与Aetna的合作。 织梦内容管理系统
　　
　　整体来看，美国在20多年后再次掀起整合医疗的大潮是缘于目前医院面临困境需要出路，但从具体的实践来看，要想依靠整合医疗摆脱困境是非常困难的，其中需要多个不可或缺的前提，而这不是任何医疗服务机构所具备的。因此，整合医疗很难成为医院摆脱困境的普适性解决方案。