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内容提要：当前，我国全面推进医疗服务价格改革。缩小按项目收费数量，扩大按病种收费范围，是改革的一项重要任务。然而，目前我国医疗机构仍以按项目收费作为主要的收费方式，单病种收费方式的推广进展缓慢。本文结合单病种收费在我国开展实施的现实情况，分析了这种收费方式的相对优势，总结了目前单病种收费推广中的难点问题，提出了完善单病种收费机制相应的政策建议。 dedecms.com

关键词：医疗服务价格改革 医疗付费标准 单病种付费 copyright dedecms

2016年7月，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部四部委联合发出《推进医疗服务价格改革的意见》，明确要求逐步减少按项目收费数量，扩大按病种、按服务单元收费范围。《意见》的出台意味着我国开始全面推进医疗服务价格改革，其中，单病种收费再次成为医疗服务价格改革重点内容之一。

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当前，在我国全面推进医疗服务价格改革的背景下，进一步推广医疗机构单病种收费已渐迫切。当然，我们也应认识到，单病种支付作为按病种支付的一种简化模式并非是国家医疗支付体系的最终改革目标。在目前资源受限的情况下，应积极推广已有的单病种收费的成功模式，进而实现从单病种支付到更为完善的按病种支付之间的过渡。因此，分析目前单病种收费推广受限的原因及提出相应的应对策略，也有利于为未来的按病种收费的实施创造条件、扫清障碍。为此，本文将从该收费方式的理念起源、相对优势、推广障碍以及应对建议等方面展开讨论。

一、单病种收费的由来及其应用

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单病种收费是对单一病种，根据统一的诊疗流程、质量标准，参考历年来的数据统计，得出该病种整个治疗过程中包括用药、手术等医疗服务的平均医疗费用，并以此规定该病种的最高医疗费用。对于收费的病种，医疗机构向治疗该病的患者按照规定的费用收取。

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20世纪80年代，美国医疗界提出的疾病诊断相关组DRGs（Diagnosis Related Groups）是单病种收费的理念来源。DRGs是一种疾病分类编码标准，根据病人的一些具体特征因素分为相应的诊断相关组，分类特征因素包括年龄、性别等基本特征因素，临床诊断、疾病严重程度、并发症等疾病因素，以及入院后的手术、住院天数、疾病转归等治疗因素。在美国的商保制度中，医疗费用主要由医保机构向医院支付，支付的数额是依据各个DRGs的病人人数和病种规定的费用来确定的。上个世纪70年代，随着医疗服务需求的增加，美国的医疗费用上涨迅速，甚至很大程度上超过GDP的增长，给联邦和各州政府财政带来巨大压力。在这种背景下，为减少不合理的医疗负担，控制过快上涨的医疗费用，美国开始发展和推行DRGs并取得显着效果。 copyright dedecms

近20多年来，世界各国纷纷对按病种付费进行深入研究和实践。英国于上世纪80年代中期启动了来源于美国DRGs的卫生保健资源分类法（HRGs），经过几十年的运行，HRGs制度有效控制了英国的医疗费用。澳大利亚政府也于上世纪80年代引进美国的全病人版DRGs，并在此基础上发展了澳大利亚版的DRGs。维多利亚州将DRGs作为其主要支付制度，其他各州则用于预算控制和对医院的财政拨款。相较于复杂的DRGs来讲，单病种收费只是一种按照病种付费的初级形式，是参照类似DRGs的病种付费模式，并结合我国现实医疗资源、医疗管理状况和医疗费用支出情况进行的一次改革尝试。上世纪80年代末到90年代初，国内一批学者开始进行关于在中国实施按病种付费的可行性和费用调查，学者们虽然认识到了DRGs能在医疗费用管理和医疗质量评价方面发挥重要作用，但由于当时中国的疾病编码和医疗成本核算方法并不规范和统一，推行DRGs的时机并未成熟。尽管如此，从上世纪90年代开始，一些国内的医疗机构开始自发地参照DRGs的理念，推出单病种付费的改革，如天津市黄河医院、济宁医学院附属医院、唐山市协和医院、芜湖市广济医院等。2004年8月，卫生部办公厅下发文件，确定在天津、辽宁、黑龙江等7省市开展按病种收费管理试点工作，并要求各省根据具体情况制定相应的措施之后，我国各地纷纷开始尝试和推行单病种收费付费的改革。尽管此项工作已经开展了近十多年，但由于各种原因，单病种付费还远未得到真正的广泛推行。

二、单病种收费模式的相对优势

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分析单病种收费的相对优势，可从该收费机制的自身优势和外部优势两个方面展开。

（一）自身优势分析 织梦内容管理系统

这种收费方式不仅在现有的政策环境下具有推广的可行性，而且在推行所需要的技术性层面也已经具备了一些支持条件。 内容来自dedecms

1.政策环境方面。国内单病种付费的尝试最早始于上世纪90年代中期，少数医院白发地开展这种收费方式，以降低医药费用、吸引病源。从政府的层面上来说，提出单病种收费管理的要求始于2001年，多部委联合制定文件，开启了我国医疗服务价格模式的改革。2016年，我国开始全面推进医疗服务价格改革，多部委再次联合出台文件，要求“扩大按病种收费范围”，单病种收费再次成为医疗服务价格改革的重点内容之一。由此可见，单病种收费与当前我国医疗服务价格改革的具体要求是一致的。或者说，其本身就是医疗价格改革的主要任务之一，各地医疗机构推广单病种收费符合目前的政策导向，具有良好的政策环境支持。 内容来自dedecms

2，技术条件方面。伴随着计算机技术的进步和现代循证医学的发展，医院管理科学有了很大的飞跃。以循证医学为基础的临床路径的确立，为按病种收费的支付方式提供了前提。“临床路径管理”是指对按照临床路径来管理的病种，科学制定和合理采用一整套规定的诊疗模式，该模式使病人从入院到出院，都经过这一套规定的诊疗流程，以及接受与该病种相关的检查、治疗、护理等一系列标准化的服务项目。卫生部于2009年启动临床路径的管理工作。2015年，国家卫计委发布有关文件，明确提出了“推广临床路径”的要求，临床路径在全国范围内得到进一步推广。目前，国家卫计委已经正式下发了三百多个病种的临床路径。其中，多种病种的临床路径已得到了广泛的应用。临床路径为推行按病种收费明确了各个病种的服务项目范围、种类、数量，为我国单病种收费的实施和推广提供了基础。此外，在日趋科学合理的临床诊疗过程流程设计中，离不开计算机技术的运用。通过先进的计算机技术，大量复杂的临床数据信息才得以归类、统计和分析、计算，人们在各种复杂多变的诊疗程序中才可以整理出清晰准确的临床路径。计算机技术的发展和应用，为医院科学管理、质量控制、成本测算等各方面创造条件，也为医院支付方式的改革提供技术支持。 dedecms.com

（二）外部优势分析 copyright dedecms

目前国际上的医疗服务定价收费方式主要有三种：按项目付费、总额预付制以及按病种付费。

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1.按项目付费。即按照患者实际发生的医疗服务项目向医院付费。我国目前广泛实行的医疗服务支付方式是按项目付费。其具体做法是将诊断、检查、治疗、护理、手术等各方面的医疗服务细化到每一个具体的医疗服务项目上，患者按照实际接受的医疗服务（如处方中药物的种类和剂量，辅助检查的项目和次数）付费。按项目收费简单易行、易于操作，也有利于促进新技术、新项目的开发。但是，这种付费方式最大的缺点是整个诊疗过程中应该使用的服务项目以及项目的次数均没有加以规定。有些医疗机构为创收给病人多做项目，多开处方，造成患者过度医疗，结果导致医疗费用的上升，给群众带来“看病贵”的问题，也浪费了有限的医疗资源。 内容来自dedecms

2.总额预付制。这是指医保机构在向医疗机构付费时，先根据医疗机构的规模、服务人口、工作量、营业收入等指标，测算出某一时间期限内所需的定额费用。然后，按照该数额进行预先支付。医疗机构使用该定额费用来完成辖区内该时间期限的医疗服务任务，超过的费用由医院自行承担。虽然这种付费机制能达到控制医疗费用的目的，但是可能出现医疗机构为追求经济利益最大化而减少医疗服务量，为减少费用支出而出现推诿病患，少收、拒收病人的情况，结果可能导致患者利益受到损害。 dedecms.com

3.按病种收费。这被国际上公认为是一种相对先进的付费方式。它介于按项目付费和总定额预付制之间，兼具多种益处，具体体现在：一是让医疗机构为增加业务收入而增加服务的病例数，刺激供方多提供服务；二是从制度上改变医疗机构为增加收入而“诱导需求”的行为，医疗费用经济风险共担，增加医院的控费责任，减少过度医疗；三是按病种收费通过结合制定和实施较为严格的临床诊疗路径，明确了诊疗流程和标准，既能促进合理医疗，又可以保证医疗质量。 copyright dedecms

三、单病种收费亟待解决的主要问题 织梦内容管理系统

虽然单病种付费方式相对先进，但其具体实施也比较复杂。目前存在一些现实的问题影响单病种收费在实践中的推广，主要涉及以下方面：

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（一）单病种价格测算复杂

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单病种价格的测算就是要科学计算病种诊疗过程所需要的总费用，以此作为病种价格的依据。在此过程中，需要根据病种的临床路径来统计服务项目和数量，特别需要注意严格控制药品、化验、辅助检查的项目数量。还必须参照卫计委的病种质量管理办法以及国家规定的收费标准来进行科学合理的测算。收费标准的制定是一个技术难点，主要涉及到以下几个方面的问题：

1.筛选病种。在最新的疾病国际分类中有超过八千项疾病病种。就目前来说，可以将部分有一定基础条件的病种实行限额收费。一般而言，应是一些治疗手段相对比较成熟，并易于按照一定标准进行费用控制的单一性病种。 本文来自织梦

2.确定单病种的支付标准。从理论上来说，费用标准应以成本为依据。由于病种成本的核算涉及到病人从入院到出院诊疗护理的各个环节，即使是一种单纯性疾病，也会有一系列医疗项目，各个项目的费用累计核算的工作量较大，需要做前期调研、数据分析，才能制定出科学的核算流程；而且相同病种在各个医疗机构所确定的项目数和各项目成本的统计都可能不完全一致。因此，单病种的成本测算较为复杂。目前单病种的付费标准大都是由卫生行政部门或医疗机构先统计当地同类别的医疗机构中某一病种在一年或几年之内的平均成本。然后，在此基础上进行调整后制定的。 copyright dedecms

3.结合临床路径制定收费标准。在实际的临床工作中，临床路径的制定主要是从诊疗技术规范是否成熟的角度出发，而大多数情况下并未考虑到一些可能采纳按病种付费的病种类型，有些病种暂没有被列入临床路径的研究范围。即使有临床路径，一些医疗机构在实施单病种收费中也有偏离临床路径的现象。因此，临床路径在推行按病种付费的实践中尚不能发挥应有的积极作用。 织梦内容管理系统

（二）疾病复杂性和差异性 copyright dedecms

在临床上，疾病往往存在着病患的个体差异性，同一病种的病人，其具体病情、严重程度、合并症等可能千差万别，治疗和护理的方案也会因人而异。比如，同样是阑尾炎手术，一例年龄30岁的青年病患，另一例年龄80岁的老年病患，临床治疗过程中的用药、护理，疾病的预后、转归，病人的康复就都可能存在差异。从现代医学模式的角度来看，疾病的影响因素和防治要素也很复杂，现实中往往还需要考虑来自于病人个体的各种生物因素和社会因素的影响。疾病的治疗进展和转归、预后会形成差别，从而同一病种的临床治疗和干预策略也会有所不同。因此，在实际的临床工作中，并不是每个病人都会按照临床路径预定的程序发展，总会有部分变异发生，迫使诊疗方案不得不偏离通常的临床路径。这就要求在结合临床路径制定按病种付费标准时，不能“一刀切”的按照临床路径核定费用，还需要考虑到病患可能会存在各种变异情况，因此，有必要制定更加分化和细化的付费标准。

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针对上述问题，有学者提出按病种病例分型结算的办法，即根据患者年龄、性别、治疗效果等因素将病人分组，再根据病情、合并症等因素分级，在各个组和级别的层面上制定相应的费用标准。这种结算方法将病种的归类组合进一步细分，有利于弥补单病种付费中病和人分割的缺陷。但现阶段由于很多客观原因的限制，各地医疗机构都还无法应对如此复杂的付费标准的设计和操作。

（三）医务人员积极性问题 copyright dedecms

现实中，很多医务人员往往认为单病种收费是管理部门为了节约成本、减少费用而采取的简单做法，并对此持有怀疑或观望的态度，认可度不高，缺乏积极性，甚至有一些负面的观点认为应该取消按病种付费。分析其原因：主要是在医疗过程中，医生认为其主导地位被削弱，临床路径对于单一病种下患者住院天数、诊疗方案、用药范围等都有明确详细的规定。这在一定程度上，限制了医生的医疗决策自主权，也影响了医务人员的临床创新能力。在客观上，有一些病例在实际诊疗中确实难以按照符合临床路径的方式处理，变异所导致增加的费用会使医疗机构、科室甚至医务人员自身承担部分的经济风险，这显然是不合理的，同时也给他们带来很大的困扰和压力，进一步影响了医护人员和医疗机构对单病种收费的支持度。因此客观上，医院和医生的消极态度给单病种收费机制在医疗机构的推行增加了难度。

事实上，出现这种问题的原因主要在于部分医务人员对单病种收费的认识不足。目前单病种付费在我国尚在起步阶段，一些医院对于部分病种的实施也还处于试验中，随着临床路径的细化和医院内部管理能力的提高，现有的单病种支付方案还会不断地调整和完善。而且，相对医疗机构，单病种价格与其说是真实价格，还不如说是一种便于操作的虚拟价格。通过收费规范管理、提升医疗质量等措施吸引病员，从总体医疗费用收入的角度来看，对于同一病种，有的患者实际的费用高，有的患者实际的费用低，那么总体或者平均的费用水平还是一致的。只要收费额度合理，医疗机构的经济风险就并不真正存在。

（四）对医疗服务质量影响问题

单病种收费的支付方式可能会在某种程度上带来医疗服务质量和水平的异常，这主要是由部分医务人员的自身行为引起的。为了降低服务成本，医疗机构会想方设法减少高额费用的病例，可能对一部分高额费用患者产生推诿现象，或者将病例的一次治疗进行分解处理。对于代价高昂的新技术、新的诊疗方法和新的服务项目则可能减少使用率以控制成本。这些做法会影响医疗机构的服务质量和水平，抑制新技术的应用和发展，也损害了患者的利益，甚至可能引起医患矛盾。

四、完善单病种收费机制的政策建议 织梦好，好织梦

在实行单病种收费中遇到的难点反映出单病种管理涵盖了病种的医疗成本测算、服务质量要求和诊疗费用管理等，是一项综合性的价格改革。由此可见，推广实施单病种收费应与诊疗规范的科学论证、医院管理、医保政策等方面紧密结合，需要与相应的体制与模式统筹兼顾、协同配套。

（一）科学选择病种 dedecms.com

病种的选择应做到充分论证，建议遵循以下原则：一是选择费用较高、就医需求大、治愈率高、并发症较少的单纯性疾病；二是有明确的诊断规范、临床路径治愈标准；三是医疗服务项目及其成本的统计核算相对不太复杂。目前医疗机构通常将一些需要住院治疗的多发病、常见病作为选择病种，实际上，病例较多的常见病种被规定按病种收费后，由于接诊患者的收费总额或平均数额相对稳定，医疗机构所担心的经济风险将被减轻。在一些已选择病种实施按病种收费相对成熟之后，医疗机构可以根据自身情况适当扩大病种范围。 织梦内容管理系统

（二）优化循证医学研究中临床路径设计 copyright dedecms

单病种付费的实践需要以科学合理的临床路径设计为前提，而临床路径的建立主要基于循证医学研究得到的结论。应该倡导各医疗机构完善医院信息管理系统、开放内部真实数据资料，建立公开、完善的数据统计制度，用于循证医学数据库的建立，促进循证医学研究的发展。在此基础上，还应倡导组织相关专家、学者积极从事循证医学的研究，为优化临床路径设计、制定合理的流程模式和疗效判定标准提供科学依据。

（三）加强单病种价格测算相关专业人才培养

单病种付费的价格测算相对复杂，成本核算工作需要具有医疗、财务、管理等相关方面的综合知识背景和能力，目前相关专业人才缺失，需要加快该领域的人才培养。具体建议有：对医疗机构或卫生管理部门的原有管理人员和财务人员开展有关单病种价格测算的在职继续教育；建议一些设置卫生管理或医院管理专业的高等医学院校，根据单病种价格测算所需要的专业背景知识，在课程改革中注意相关课程和教学内容的增加和调整，为国家推广单病种付费，进而为将来开展更完善的按病种支付培养和储备急需的专门人才。

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（四）引导医务人员正确认识单病种收费

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要在一线的医务人员中开展关于医疗服务价格改革的普及性宣传；建议卫生行政主管部门组织开展一系列有关单病种付费、临床路径和循证医学的继续教育和岗位培训，通过有效引导，使医务人员对单病种收费的理念有充分的认识。同时，加强医保政策理念的宣传力度，使医务人员在理解医保政策的基础上，积极配合付费制度的改革，更好的规范自身的诊疗行为，控制不合理、不必要的检查和治疗，减少过度医疗。 内容来自dedecms

（五）加强单病种收费实施过程中的监督与管理 织梦好，好织梦

在单病种收费实施过程中，医院应制定严格的管理考核制度，积极引导医护人员遵守诊疗规范，杜绝不合理的检查、治疗等违规行为；成立督导小组，制定明确、合理的考核标准、奖惩条例，约束医务人员的不合理处方行为，包括药物和辅助检查等；医疗机构质检部门应把单病种收费管理纳入日常工作。同时，医保部门应加强对医疗机构的监督，组织人员对医保费用科学分析，为调整医院单病种收费标准提出规定或提出合理的建议。

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在我国当前正在进行的医改中，医疗服务价格改革事关人民群众健康，意义重大、任务艰巨、使命光荣。单病种收费是医疗服务价格改革的一项重要内容，有着积极的意义，能够在一定程度上规范医疗服务，缓解医疗费用的上升，有利于解决群众“看病贵”的问题。单病种收费作为按病种收费的一种简化模式，应得到积极推广，让更多的医疗机构实施单病种收费，并不断扩大病种目录，这也有助于为未来医疗付费机制改革中提出更为完善的付费方式的实现创造条件。在各地探索单病种付费的过程中，应该依靠大数据时代背景下的科学信息采集统计手段、成熟的疾病诊疗规范和高效的医院管理策略，努力研究解决标准、质量、部门间有序协调等问题，使单病种收费付费能够让患者、医院、医保机构三方都认可和满意，真正达到多方共赢。

参考文献：

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