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北京市先行试点医药分开综合改革

2017年4月，北京先行实施以医药分开为重点的公立医院综合改革。主要改革措施包括：全面取消药品加成，实行药品零差率销售；取消挂号费、诊疗费，普遍建立医事服务费制度；全面实施药品阳光采购，挤压药品价格虚高空间；按照有升有降原则和服务成本为基础，调整部分医疗服务项目价格。相关政策目标在于以药品降价为突破口，降低个人医疗卫生服务自付，扭转以药品收入补偿医疗成本的不合理利益偿付机制，并通过增加医事服务费用，调高与人员、技术关联服务项目价格的方式，对医疗机构和医务人员收入予以适当提高，促进形成“以技养医”的新格局。

北京新医改启动以来，在降低药品费用和优化医疗资源使用结构方面取得了积极效果，平均每天节省医疗费用3500万元。预计2017年内医疗总费用药占比（不含中药饮片）将降至30％以下，并实现材料费用占比控制在20％以,内。医改对于医疗卫生成本控制和服务行为引导效果充分显现。 本文来自织梦

1.费用支出结构改善，初步缓解“以药养医”。 copyright dedecms

药品费用占医疗卫生服务总成本比重有所下降，其中三级医院药占比由改革前的41.5％降至33.7％，二级医院药占比由47.1％降至39.8％。次均诊疗药品费用有所减少，其中三级医院门急诊和住院例均药费分别减少7.4％和17.7％，二级医院门急诊和住院例均药费分别减少15.9％和9.8％。 织梦内容管理系统

2.资源服务下沉，优化就医秩序。

截至2017年8月底，北京市三级医院、二级医院门急诊量同比减少12.5％和5％，一级医院和基层医疗卫生机构诊疗量增加11.5％，部分城区基层社区卫生服务中心诊疗量增加20％，基层新增诊疗量以普通病和常见病为主，基层首诊配合度逐步提升。在医事服务费差异化价格杠杆引导下，门急诊中副主任医师和主任医师号就诊人次分别减少9.9％和22.8％，专家资源逐步集中服务于危重急难患者。

5.阳光采购发力，扭转药价畸高。

新医改以来，北京市药品阳光采购平台已上线7000多个品种，40000多个品规药品，其中按照全国最低价集中采购的竞争性药品占总品规数的80％以上，价格降幅近20％。据市卫计委测算，阳光采购平台交易药品平均降价幅度约为8％，累计节省药品费用16.4亿元。面临的突出问题 dedecms.com

受医疗机构处方分解、跨科开药收紧、处方监管“漏出”等因素影响，医药分开改革并没有实现城乡居民就医便捷和支出减负的基本目标，城乡居民对改革认同感不强，并造成了医保基金支付增加等负面影响，医药分开综合改革先行试点所暴露出的不良苗头值得关注。

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1.核心制度“待破冰”，改革获得感不强

长期以来，在药品和耗材流通使用环节形成灰色链条，利益输送屡禁不止，进而造成普遍性的不合理用药和过度医疗，医疗资金严重浪费，这也是导致“看病贵”问题无法根治的核心原因。北京市医药分开改革实现了机构层面药品部门从利润中心转变为成本中心，但对于科室、医生与药品生产销售企业的隐性利益关系并未触动，“大处方”“大检查”等诱导需求行为依然缺少约束。

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据调研了解，部分医疗机构和医务人员为平衡收入，进行分解诊疗服务流程，通过增加挂号频次来增收医事服务费，规避门诊用药数量限制，造成相当比例就医人员的实际用药支出与总就诊费用没有减少，甚至个人自付部分不减反增。新医改后二、三级医院门急诊例均药费降幅均低于药品成本23％的绝对降幅，表明例均实际用药数量有所增加。数据显示，截至2017年8月，北京市医疗机构医药费用同比增长2.2％。考虑到零差率、阳光采购等带来的单位药品成本下降因素，意味实际药品使用数量增长约25％。国家统计局北京调查总队医药分开综合改革效果民意调查数据也显示，有约33.5％患者表示医改后个人自付医疗卫生费用没有变化，有约28.2％的受访对象提出个人自付费用有所提高，明显感受到医改减支效果的患者仅有29.5％。

2.医疗费用“可转嫁”，医保穿底风险加大 copyright dedecms

短期看，医事服务费面临一定的失控趋势。调研了解，医药分开改革后所普遍建立的医事服务费，在原有服务价格体系中没有明确的服务对应项目，医事服务费是否纳入主要医疗机构的总额预算管理框架还存在争议，使医疗保险经办机构对相关费用转嫁做法缺少约束手段，基金超支风险增加。

中长期看，医疗机构存在服务成本由门诊向住院“转嫁”的动机。根据11家市属医院前期试点情况，医疗机构为化解门诊收入下降压力，表现出将服务项目由门诊向住院转移的趋势。如，北京朝阳医院在取消药品加成后，住院医疗服务数量快速增加，年均出院人次保持在7.8％左右增长，高于同期门诊增幅约6个百分点。与住院医疗关联密切的卫生材料费、大型检查费等支出占比明显增长，其中卫生材料费支出改革第一年增长了67.3％，检查、化验收入年化增长率达到17.6％。由于住院年度封顶线远高于门诊统筹封顶线，医疗机构在单病种内部进行门诊和住院费用调剂“转嫁”，医保基金会面临更加严重超支压力。

同时，医疗机构还表现出将费用增加部分“前转”至药品生产和销售企业的倾向。部分制药企业反映，近期医疗机构“二次议价”现象明显增加，随着医药分开措施全面推广，企业药品回款周期将延长到4至6个月。数据显示，药品加成取消后，北京医疗卫生机构总收入水平依然保持着快速增长态势。截至2017年6A，医疗机构可分配收入同比增长21.9％，表明医疗机构新增成本转嫁策略作用明显，医改减支降费效果被对冲。

3.处方外流“存漏洞”，药品降价红利被侵蚀 copyright dedecms

部分公立医疗机构为降低管理成本，并获得一定的收入补偿，将药品采购外包，由药品经营企业接管医院药品采购、配送和日常管理。托管企业垄断经营，使公立医院安全、合理用药面临隐患，受托方也有空间以更加容易、隐蔽方式与利益相关方合谋进行利益输送，从而形成新的医药共同体利益关系，造成医药分开流于形式。同时，药房外包后，药品采购主要由托管企业负责，造成大面积处方外流，采购订单集中于一家或者几家供应来源，使阳光采购平台的药品竞争议价机制失效，降价红利受损。

对策建议 内容来自dedecms

当前，城市公立医院医药分开改革已经进入关键攻坚期，改革成败对全国深化医改工作具有典型政策示范效应。为此，有必要对北京医改先期试点所暴露出来的苗头和潜在性风险予以重点关注，依症循因，精准发力，对症施策，切实做到医务人员收入“阳光化”，医改红利“看得见”，费用约束“管得住”，医疗支出“减水分”。 copyright dedecms

1.建机制，促进人员层面补偿全面“阳光化” copyright dedecms

参考福建等公立医院改革先行地区经验，加快推进医务人员薪酬制度改革，合理确定医务人员工资薪金水平，利用“阳光化”手段使医务人员获得与他们专业技术能力和劳动付出相一致的收入补偿，有效调动医务人员提供高质量服务积极性，抑制各类以诱导需求行为发生，在人员层面彻底化解“以药补医”“检查补医”“材料补医”等过度医疗问题。 本文来自织梦

充分考虑医疗卫生行业从业人员实际情况，根据医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重的特点，参照与我国经济发展和医疗卫生服务技术水平类似国家同业薪酬待遇，大幅提高公立医疗机构工资总额水平，做大绩效工资总量。建立院长、医生（技术人员）年薪制度，按照多劳多得、优绩优筹原则，在薪酬分配上重点向临床一线、业务骨干、关键岗位人员倾斜。建立“补人头”的财政补偿机制，对完成规定医疗服务工作并考核合格的医务人员，因医疗机构运营收入有缺口而无法获得绩效工资的，由财政全额兜底。 织梦好，好织梦

2.调价格，让改革红利“看得见” 织梦内容管理系统

总结评估目前435种服务价格调整绩效，以医疗服务开展成本和医院平稳运行要求为基础，参考医保基金可持续能力和政府财政负担能力，全面调整其余3000多类医疗卫生服务价格水平，并逐步建立医疗服务价格动态调整机制。医疗服务价格调整要坚持“有增有减、加减平衡”基本原则，在城乡居民就医负担总体不增加的前提下，更多地减轻常见病慢性病患者、老年人、儿童的自付压力。利用医疗成本大数据建立医改自付金额比对查询系统，使居民就诊后能够准确了解同品规药品、同类目检查的价格下调情况，展现新旧政策下同样诊疗服务内容的个人减负水平和负担结构变化，及时化解对医改政策的误读和误解。

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3.控费用，加强对医疗服务支付约束 copyright dedecms

进一步完善药品成本约束办法。在强化药占比管理同时，注重药品数量和药品处方使用变化，对药品总用量和药品处方的增加明显超出合理水平的医院、科室予以重点监测和稽查。同时，建立医事服务费约束机制，按照医药分开改革前医疗卫生服务频次，并考虑医疗服务需求自然增长情况，匡算医事服务费合理占比，加快把医事服务费纳入医保总额预算“盘子”，压缩医疗机构通过分解服务项目的增收逐利空间。加快推进医保支付方式改革，扩大C-DRGS、点数法等先进支付方式试点范围，制定与价格改革相适应的药品和医疗服务医保支付标准，探索医保基金预付医药费用制度，严控药品超周期回款现象，发挥医疗保险制度在控制医疗卫生服务费用的基础性作用。

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4.挤水分，依法严打药品耗材回扣

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全面推进医疗领域反腐是深化医改的必要一环，也是解决医疗机构和医务人员在医药分开改革后实施费用转嫁的釜底抽薪之举。坚决落实“两票制”改革，要求医药代表在法律范围内开展药品咨询和销售行为，依法严查“带金销药”“带金销耗材”行为。对公立医院医技人员参与药品生产销售企业资助的学术研讨、讲座会议进行备案核查，逐步消除各类隐性利益输送通道。支持医疗机构以提高药品配送和流通服务效率为目的开展药品服务链外包探索，禁止公立医院实施药房整体托管或者以建立“药管中心”等方式开展变相托管，稳定医疗机构药房药品质量和价格水平。通过破除医疗卫生领域的不义之利，实现既定医疗投入享有更高报销水平、更多服务数量和更合理服务结构。（nc-1820180105）