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摘要：目前，我国已经建立了由医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构和其他机构共同组成的覆盖城乡的医疗服务体系，形成了政府主导与市场配置相结合的公益性医疗服务供给模式。但是，随着人民生活水平的不断提高，老龄化、城镇化和疾病谱的变化，医疗服务供需矛盾较为突出，建议加快深化医疗服务体系改革，形成高质量、全覆盖、功能明晰的医疗服务体系，加大“强基层”建设力度，建立更加合理的可持续的卫生总费用筹资机制，强化区域卫生规划，合理布局卫生资源，促进医疗机构有效协作及充分利用信息技术改善服务供给。

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关键词：医疗服务 医药卫生体制改革 供需矛盾 医疗资源配置

健康是人类永恒的追求，关乎每个人的幸福，也关系到千千万万个家庭的幸福。提高人民健康水平，实现病有所医的目标，是人类社会的共同追求。我国是有13亿多人口的发展中大国，医疗卫生关系亿万人民健康，是一个重大民生问题。我国政府高度重视保护和增进人民健康，自20世纪80年代我国启动医药卫生体制改革以来，经过多轮医药卫生体制改革，我国医疗服务体系不断完善，医疗资源配置不断优化，医疗卫生服务能力和水平显着提升，服务可及性和资源利用效率不断提高，建立了覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度[1]。但随着人民生活水平的不断提高，老龄化、城镇化和疾病谱的变化，我国医疗服务需求发生了一系列变化，医疗服务供需矛盾仍然比较突出。

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一、我国医疗服务发展现状 copyright dedecms

（一）覆盖城乡的医疗服务体系建立 dedecms.com

医疗服务是指医疗卫生机构利用医务人员以及病床、医疗设备等医疗资源，以病人与一定社会人群为服务对象，提供能满足医疗保健的需求而对其进行诊断、治疗以及伴随的药剂和医疗器械服务[2]，包括基本医疗服务和非基本医疗服务。改革开放以来，我国医疗服务体系日益健全，初步形成了基层医疗卫生机构与二三级医院联动、中西医并重、公立与非公立医疗机构并存的格局，初步建立了由医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构和其他机构共同组成的覆盖城乡的较为完整的医疗卫生服务体系，全国基本实现了村村有卫生室、乡乡有卫生院、县县有达标医院、社区有卫生服务站的目标[3]（见图1）。当前，我国医疗服务的供给方式主要是政府主导与市场配置相结合的公益性模式，公立医疗机构占主导地位，非公立医疗机构逐步发展[4]。

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（二）医疗服务财政投入水平大幅提高

2000年以来，我国政府不断加大对医疗卫生服务的投入力度，政府医疗卫生支出占财政支出的比重、占卫生总费用的比重和占国内生产总值的比重整体呈现逐年增加的态势。政府医疗卫生支出已由2000年的709亿元，增至2017年的15517.3亿元，17年的时间增加了20多倍，年均增速高达19.90％，占财政支出的比重由从2000年的4.47％增至2017年的7.63％（见图2）。 dedecms.com

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（三）多元化的医疗服务供给格局形成

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医疗服务是一种非纯粹性的公共物品，是介于纯公共物品与私人物品之间的“准公共产品”[5]。由于医疗服务的准公共产品属性，医疗服务的供给需政府和市场相配合共同配置[6]。多年来，伴随着医疗卫生服务由政府主导还是由市场主导的争论，我国医疗服务初步形成了政府主导与市场配置相结合多元化供给模式，其中公立医疗机构占据主导地位，非公立医疗机构在逐步发展。党的十八大以来，我国社会办医氛围更加浓厚。随着《关于加快发展社会办医的若干意见》等一系列政策的出台，我国“鼓励社会办医”的政策体系基本形成。同时，社会办医机构超过了公立医疗机构，以医生集团为代表的医师自由执业也已出现[7]。

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（四）医疗服务资源总量快速增加 织梦内容管理系统

截至2017年末，我国医疗卫生机构总数达98.66万个。其中，医院3.11万个，基层医疗卫生机构93.30万个，专业公共卫生机构1.99万个；公立医院12297个，民营医院18759个。2000年～2017年，卫生技术人员从449.1万人增至898.8万人，年均增速4.17％。其中，注册护士从126.68万人增至380.40万人，年均增速6.68％。执业（助理）医师从207.58万人增至339.00万人，年均增速2.93％。截至2017年末，我国每千人口执业（助理）医师2.44人，每千人口注册护士2.74人（见图3），每万人口全科医生1.82人，每万人口专业公共卫生机构人员6.28人。医疗卫生机构床位数从2000年的317.70万张，增至2017年的794万张，年均增速5.54％（见图4）。

二、医疗服务供需矛盾分析

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（一）医疗服务需求呈现新变化

1.医疗服务需求总量的增速回升。2005年～2017年，全国医疗卫生机构总诊疗人次由每年40.97亿人次增至81.8亿人次，年均增加3.40亿人次，年均增速5.93％。2016年，我国医疗服务总量已位居世界之首。医院医师日均担负诊疗人次从2000年的4.8增至2017年的7.1，医院医师日均担负住院床日从2000年的1.4增至2017年的2.6，病床使用率从2000年的67.3％增至2017年的85.0％（见图5）。

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2.医疗服务需求凸显多样化、差异化和个性化特征。随着人民生活水平和健康保障能力的不断提高，居民对全生命周期的健康服务需求日益增长，医疗服务需求呈现多元化、差异化和个性化的特征。一方面，医疗服务需求的内涵不断扩充，从传统的单纯治疗疾病向预防、医疗、保健、康复全方位拓展。如，由于城市工作压力大、生活节奏快、竞争相对激烈，居民对心理咨询、心理疏导等精神卫生服务需求不断增加；另一方面，居民医疗服务需求层次不断提升，从基础服务到特需服务和个性化服务[8]。如，随着我国老龄化不断加快，养老、护理等服务需求较大，中国老龄科学研究中心2017年的一项调查数据数据显示，需要上门看病的老年人比例达到54.9％，需要上门护理服务的比例为36.9％。 copyright dedecms

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3.老龄化和城镇化促使医疗服务需求发生深刻变化。目前，我国已经成为世界上老年人口最多的国家，也是人口老龄化发展速度最快的国家之一。截至2017年底，我国60岁以上的老龄人口数量已超过2.41亿，占总人口数量的比重高达17.3％。其中，65岁以上老龄人口为1.58亿人，占总人口的比重达11.4％。《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》指出，预计到2020年，全国60岁以上老年人将增至2.55亿人左右，占总人口比重提升到17.8％左右。老龄化人口基数大、发展速度快、高龄化现象严重的特征对医疗服务提出巨大挑战[9]。 织梦好，好织梦

此外，城镇化进程的加快也催生更多的医疗服务需求。《国家新型城镇化规划（2014—2020年）》明确指出，到2020年要推动1亿左右农业转移人口和其他常住人口在城镇落户，引导约1亿人在中西部地区就近城镇化，2亿人口的市民化将大大增加对医疗服务的需求。参考《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》关于每千常住人口医疗卫生机构床位数、每千常住人口执业（助理）医师数、每千常住人口注册护士数、每万常住人口全科医生数（人）的目标设定，到2020年我国城镇医疗卫生机构床位数、执业（助理）医师数、注册护士数、全科医生数将分别新增需求为120万张床位、50万执业（助理）医师、62.8万注册护士和4万名全科医生（见表1）。

（二）医疗服务供给难以适应需求变化的表现

1.医疗服务资源的配置存在结构性失衡。我国医疗服务体系呈现“倒金字塔型”结构，医疗服务资源集中在大医院，服务供给体系较为单一，基层医疗服务能力亟待提升。从一二三级医院医疗资源分布看，2016年，二三级医院占医院总量的52.33％，却占据了89.80％的床位、91.24％的职业（助理）医师和93.46％的注册护士，而占医院个数47.67％的一级医院，仅拥有10.20％的床位、8.76％职业（助理）医师和6.54％的注册护士（见图6）。从各类别医院机构增速看，2005年～2016年，800张床位以上医院个数平均增速（17.03％）显着高于一二级医院和基层医疗卫生机构平均增速（分别为5.28％、1.88％和0.79％）。从入院人数看，2005年以来我国医疗卫生机构诊疗人次逐年增加，但基层医疗卫生机构诊疗人次占比却呈现逐年下降的趋势，占比从2005年的63.30％下降到2017年的54.2％，11年下降了9.1个百分点（见图7）。 织梦好，好织梦

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国家对医疗卫生的投资资金大部分集中于医院。2009年以来，大幅投资公立医疗卫生机构的基础设施。尽管从投资数量看，中央财政支持的基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构数量占总投资数量的80％，但投资资金规模占比仅为20％。而投资建设的医院数量虽然仅占投资医疗卫生机构总数的20％，却集中了80％左右的投资资金。

2.医疗服务资源的数量和质量有待提高。尽管我国医疗资源不断增长，但与人民日益增长的医疗服务需求相比，医疗资源总量相对不足，质量有待提高。一方面，医疗机构入院人数由2005年的0.72亿人增长到2017年的2.44亿人，增长3.39倍，年均增速10.71％。年诊疗人次由2005年的40.97亿人次增长到2017年的81.8亿人次，增长近2倍，年均增速5.93％（见表2）。而同期医院数量仅增加1.24万家，年均增速仅为4.32％，卫生技术人员仅增长了1.97倍，年均增速仅为5.81％，职业（助理）医师增长了1.66倍，年均增速仅为4.31％。医疗卫生专业技术人员和机构数增速远低于入院人数和诊疗人次增速，表明我国医疗卫生服务供需矛盾仍较为严峻。另一方面，相对国际标准而言，医疗服务质量也有待提高。截至2017年末，全国卫生技术人员中，本科及以上学历占34％，大专占39.1％，中专占25.1％，高中及以下占1.8％，表明我国医疗卫生人才结构不优，人员素质水平总体偏低，人才学历结构亟待改善。

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3.医疗服务的城乡差距和区域差距较大。2016年，我国城市每千人拥有职业（助理）医师3.79人，而农村仅拥有1.61人，城市是农村的2.35倍。城市每千人拥有注册护士4.75人，而农村仅拥有1.50人，城市是农村的3.17倍。从卫生技术人员增速看，城市每千人拥有的医疗卫生专业人员数增速远高于农村地区，2003年～2016年，城市每千人职业（助理）医师年均增速为4.53％，而同期农村地区年均增速仅为3.42％，表明我国城乡每千人拥有的专业卫生技术人员数差距在不断增加（见图8）。为了衡量医疗服务区域差异情况，计算2010年～2016年各种反映医疗服务指标的泰尔指数。如图9所示，我国医疗卫生机构数量泰尔指数均在0.02以上，表明医疗卫生机构数量区域差异较大。从时间变动趋势看，诊疗次数泰尔指数呈现出逐年增加的趋势，表明诊疗次数的区域差异逐年增大。

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4.特殊人群医疗服务供给尚有很大缺口。尽管我国医疗服务供给数量不断增加，但医疗服务供给机构不平衡问题较为突出，特殊人群服务需求尚难以满足。如，儿童医疗资源总量尤其不足。据初步统计，我国0～14岁儿童总人数约2.3亿，占总人口数的18％，而儿童医院仅99所，儿科门急诊量年诊疗人次4.71亿，占全国门急诊总量的9.84％。而儿科执业（助理）医师数约为11.8万人，占执业（助理）医师总数的3.48％，远低于世界主要发达国家，儿科执业（助理）医师存在较大缺口。医疗机构儿科执业（助理）医师日均承担的门诊人次数约为17人次，是医疗机构其他执业（助理）医师工作量的2.4倍；年均承担的出院人次数近200人次，是其他执业（助理）医师的2.6倍。同时，一些大城市孕妇建档难问题突出，部分地区产科“一床难求”。根据生育需求测算，全国尚缺口产科床位8.9万张，产科医师5.3万人。全国还有43％的县级和23％的地市级妇幼保健机构无法提供住院分娩。 dedecms.com

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三、对策建议 本文来自织梦

我国医疗服务体系无论从医疗资源配置上看，还是从患者流向上看，都是以大医院为中心、以疾病治疗为中心的模式[10]。医疗资源的配置和医疗流程的设计尚未真正做到以患者为中心，未能体现医学应有的人文关怀[11]。无序的诊疗格局造成了高成本、低质量的不良后果。为了破除医疗服务供需结构性矛盾，应深化现有医疗服务体系改革，建立面向全人群、覆盖全生命周期的连续的健康服务体系，进一步明确不同级别医疗机构的功能定位，打破条块分割，对不同所有制、不同隶属关系的卫生资源统一规划，通过多种方式促进医疗机构间的有效协作，形成高质量、全覆盖、功能明晰的医疗服务体系。 内容来自dedecms

（一）短期举措和长期规划相结合，加大“强基层”建设力度

强大、高效的基层卫生服务体系是改进医疗服务供给的关键。在现有的机制下，我国基层医疗卫生机构的潜力并没有完全释放出来，特别是近几年的政策反而抑制了这种潜力[12]。因此，立足基层现有能力，放活基层医疗卫生机构、增强人员激励是当务之急。同时，应持之以恒实施长期能力提升规划，逐步提升基层人力水平，促进建立高质量的基层卫生服务体系。

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1.改革服务定价、提高支付水平，保障基层医疗卫生机构获得合理、稳定的收入。在保障一定的政府投入外，应改革服务定价、提高支付水平，增加基层机构的总收入。对于人口密度较小的偏远地区机构，财政应给予额外补贴。 dedecms.com

2.放活分配机制，鼓励优劳多得，调动基层医务人员的积极性。建立服务对象对基层医务人员的评价机制，根据评价结果实施激励和惩罚。

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3.增加基层机构的药品配备，尽量满足患者的需求，防止将病人推向大医院。坚持基本药物制度，破除只能配置基本药物的管制性要求，积极探索社区用药报销范围与大医院相统一的政策措施。

4.加强基层医疗服务机构人才队伍建设。借鉴免费师范生培养模式，免费定向向基层医疗服务机构培养专门人才。同时，通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式，大力培养全科医生。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜，为基层全科医生、护士等提供职业发展路径。 dedecms.com

（二）建立更加合理可持续的卫生总费用筹资机制

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1.确立合理的卫生总费用筹资结构，使政府、社会和个人卫生支出占比保持适宜比例。一是落实政府卫生支付责任。根据卫生总费用自然增长以及推进公立医院改革等医改重大政策的需要，综合考虑新常态下财政增速下行和前期“补欠账”投入大幅增加的现实情况，合理增加政府卫生投入，确保到2020年政府卫生投入占卫生总费用投入的比例稳定在30％左右的水平。二是扩大社会卫生投入比例。进一步完善基本医疗保险制度，提高城乡居民基本医疗保险制度的筹资水平，积极发展补充保险，推动税优健康险全面落地、广泛覆盖。鼓励社会力量对与公立医疗机构改革，加大社会资本进入健康服务业的政策支持力度。三是缩小个人卫生支出。通过社会救助托底、社会保险分担、医保和公立医院改革控费等多种方式，减轻城乡居民在接受医疗卫生服务时直接现金支付的压力。

2.完善财政转移支付机制，平衡地区间财政保障能力。以医改重点项目和专项转移支付为抓手，进一步完善医改转移支付机制，加强对财政组织征收能力不足地区的支出保障力度。根据医改重点任务和总体部署，科学匡算所需财政补助资金规模，保障各级政府履行医改职责需要。 织梦好，好织梦

3.建立政府卫生投入绩效考核和问责机制。把项目执行情况、实际运行绩效与后续资金分配相挂钩，提高项目资金使用效益。建立财政资金的追溯性监督考核机制，对医改项目资金实行动态监测，进行常态追踪问责。

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（三）强化区域卫生规划，形成合理布局

进行良好的区域卫生规划，形成医疗卫生机构和服务能力的合理布局，是改善医疗服务供给的基础条件[13]。

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1.区域卫生规划要打破所有制和隶属关系的分割，实施覆盖全局的规划。将非公立机构纳入统一的区域卫生规划。同时，加强各级政府、不同部门之间的协调，打破条块分割，对区域内有不同隶属关系的卫生资源统一规划。 织梦好，好织梦

2.大力发展区域医疗联合体。将一个区域范围内的各级医疗卫生机构组建为若干个医联体，以医联体为基础，实施划区就近医疗，无特殊情况只允许在选定的医联体内的机构就诊。我国医保全覆盖也为实施划区就近医疗已经提供了良好基础[14]。由三级公立医院或业务能力较强的医院、县级医院牵头，组建包括乡镇卫生院、城市基层医疗卫生服务机构、村卫生室、诊所等医疗机构在内的医疗联合体，各级别机构有序分工协作，各类专科之间优势互补。推动区域医疗联合体优质医疗资源纵向流动，促进医疗联合体牵头医院的优质医疗资源共享和下沉基层[15]。在医疗联合体内实现健康档案、病历等互联互通，实行检查结果互认、处方流动、药品共享。建立医学影像、检查检验等中心，在医疗联合体内提供一体化服务。

3.严格控制医院的规模和能力。不仅控制医院的单体规模，而且对医院的科室设置、大型设备添置等予以审核管理，使其符合功能定位，限制其进一步扩张。 本文来自织梦

（四）鼓励机构协作，促进形成正确激励

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科学合理的医疗服务体系，要求不同层级机构有明确的功能定位和分工，但协作也是必不可少的。这是实现连续医疗、提高医疗服务整体绩效的重要保障[16]。 本文来自织梦

1.鼓励不同层级医疗机构建立包括医联体在内的多种形式的分工协作机制。应重点鼓励发展区域内的医联体，对跨区域的医联体应予以限制，防止跨区域抢病源。那样不利于医疗资源配置优化和分级诊疗。同时，区域内应该有不止一个医联体，以保持竞争，防止垄断[17]。

2.促进形成鼓励协作的激励机制。目前，我国医疗卫生机构之间主要是竞争关系，真正的协作很难开展[18]。随着机构功能定位的进一步落实，这种状况会有所好转。与此同时，也可以在支付机制方面进行一些改革，促进协作。如，对区域内医联体实施整体打包付费，建立基层机构和大医院的利益共享机制，提高基层利用率，促进双向转诊。

3.促进医疗机构与康复机构的协作。通过改革支付方式（如实行按病种付费等）降低医院提供康复服务，特别是疾病稳定期康复服务的积极性，推动医院将康复服务向外转移。在医院与康复机构之间建立良好的转诊关系[19]。

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（五）充分利用现代信息技术改善医疗服务供给 织梦内容管理系统

现代信息技术能够为医疗服务体系的建设提供很好的信息支撑。现代信息技术是加快实施分级转诊改革的基础[20]。 copyright dedecms

1.尽快实现基层医疗卫生机构与二三级医院患者健康档案和电子病历的互联互通，为高效的转诊建立信息基础。通过制定服务收费、费用报销等政策支持开展远程医疗，减少病人上转，并通过远程指导、培训等重点增强县级医院和中西部医院的技术能力。支持基于基层机构，利用可穿戴设备、移动设备提供实时的健康监测和慢病管理服务，以扩大服务人群、促进提供更具连续性的服务。

2.进一步发挥“互联网+医疗”的积极作用。支持各级医疗机构和企业利用云计算、物联网、移动互联网、大数据等信息化技术，开展健康教育、医疗信息查询、电子健康档案、疾病风险评估、在线疾病咨询、电子处方、远程会诊及远程治疗和康复等多种形式的健康医疗服务，促进居民健康需求与服务供给之间精准对接。积极利用“互联网+”开展疾病咨询、慢病康复等业务，对基层机构健康管理和疾病分诊提供有益的服务补充。 本文来自织梦

参考文献： dedecms.com

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