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　　摘要：我国已经构建起以基本医疗保险为主体，城乡居民大病保险、城乡医疗救助、商业健康保险以及社会慈善救助为补充的多层次重特大疾病保障体系。但我国重特大疾病保障政策从制度设计到实施还存在诸多问题。本文在阐述我国多层次重特大疾病保障体系存在问题的基础上，建议应进一步提高基本医疗保险的保障水平、完善城乡居民大病保险制度设计、提高城乡医疗救助制度投入力度以及健全多层次医疗保障体系所需的信息共享和衔接机制。

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　　关键词：重特大疾病 医疗保障政策 政策建议 织梦好，好织梦

　　一、引言 内容来自dedecms

　　大病保障是当前医疗保障体系建设和本轮医改关注的重大问题。按照新医改方案，医疗保障制度建设的目标是随着经济发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终建立以基本医疗保障为主体，其他多种形式医疗保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。目前来看，现有的保障制度初步满足了城乡居民的基本医疗保障需求，当前急需解决的是重大疾病的保障问题。在大病保障方面，我国初步建立了以基本医疗保险为主体，城乡居民大病保险、城乡医疗救助、商业健康保险、社会慈善救助为补充的多层次重特大疾病保障体系。根据WHO关于全民健康覆盖的三个维度要求，我国当前重特大疾病保障政策从制度设计到实施还存在诸多问题，大病保障政策在深度(医保的补偿水平)和宽度(医保所覆盖的服务范围)上还有很长的路要走。

　　本文将通过系统梳理我国多层次的重特大疾病保障政策，针对存在的主要问题，提出相应的改革建议，藉此优化我国重特大疾病保障政策，提高重特大疾病保障力度和效率。 织梦好，好织梦

　　二、主要问题分析 织梦内容管理系统

　　(一)基本医疗保险制度

　　1.总体补偿水平不高。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(后两者现合并为城乡居民基本医疗保险)三项制度2013年的住院实际补偿比分别为73.2%、56.9%、56.6%。门诊补偿的比例更低一些。

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　　2.城市家庭成员被分割在不同制度中，待遇差距较大。城镇家庭中的就业人口参加职工医疗保险，而“一老一小”只能参加城乡居民医疗保险。“一老一小”风险更大，但医疗保障水平却更低。一旦“一老一小”发生重特大疾病，极易出现重特大疾病保障不足的风险。

　　3.流动人口医疗保障不足。我国现有2.45亿流动人口，因为制度差异、区域差异、统筹层次、筹资水平等多种原因，流动人口的实际医疗保障待遇偏低。流动人口在统筹区域外就医，要么无法获得报销，要么报销水平过低。尤其是生了大病必须要到县外高级别医院就诊的参保患者，其保障水平恰恰较低。这样的制度设计出发点是鼓励参保人员尽量在当地较低级别的医疗机构就诊，合理使用医保资金。但对于生了大病必须要到县外高级别医院就诊的患者来说，其个人则会承担更多的自付费用。 织梦内容管理系统

　　(二)城乡居民大病保险 织梦好，好织梦

　　2012年8月，六部委发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求开展城乡居民大病保险试点。2015年7月，国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，要求力争在2015年底前，城乡居民大病保险实现全覆盖。城乡居民大病保险从设计到实施存在以下问题(向国春，2014)：

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　　1.大病界定问题。大病的界定以费用为主。大额费用以城镇居民年人均可支配收入或农村居民年人均纯收入作为判定标准，容易操作。但是，以人群平均值作为单一固定标准，并未与家庭实际支出挂钩。加之大病保险补偿后仍然存在较高自付，致使制度可能更有利于高收入和高支付能力的人群。以西部某省为例，2013年91.75%大病保险患者在市级、省级医疗就医，使用了94.65%的保费。 dedecms.com

　　2.“起付线”设置问题。在医疗保险设计上，“起付线”的设置是为了防止参保人过度利用服务，起付线以下费用不在保险报销范围之内。但在大病保险设置起付线已经没有实际意义，甚至还可能导致大病保险制度产生逆向再分配。起付线应改为“起报点”，即达到这一费用时，零至“起报点”之间的费用也在保险报销范围之内。

　　3.大病保险仅补偿住院费用。在各地实际操作中，大病保险一般只覆盖住院费用。而不少慢性病患者、透析、癌症患者大额支出主要是门诊费用。应通盘考虑患者的住院和门诊费用。 织梦内容管理系统

　　(三)城乡医疗救助制度 织梦好，好织梦

　　近年来，民政等部门出台了一系列医疗救助制度，包括常规『生医疗救助、重特大疾病医疗救助(2012年)等。重特大疾病医疗救助试点存在的问题如下： 本文来自织梦

　　1.医疗救助资金严重不足。2011-2013年，中央财政补助城乡医疗救助资金分别是130.8亿元、130.8亿元和132.8亿元，年均增长0.8%。地方财政2012年筹集医疗救助资金68亿，比2011年增长4.6%，其中，东部地区筹资34亿元，占全国筹资的一半以上。中西部地区筹资严重不足，宁夏、青海等省区地市级财政筹资为零。而医疗救助支出则由于政策的扩展大幅增加，2010-2012年共超支24亿元。根据国家审计署的审计结果，截至2011年底，全国已有458个县(市、区)医疗救助基金没有结余或出现透支，占全国县(市、区)总数的六分之一。

　　2.救助范围狭窄、条件苛刻。重特大疾病医疗救助政策出台后，各地区积累了宝贵经验，呈现出多样化、综合化的趋势。但是，不少地区存在政策设计保守，限制条件过多，救助范围狭窄等现象。有的地区仅将重特大基本医疗救助对象范围限定在城乡低保、农村五保对象;有的地区仅选定了少数几个病种作为重特大疾病医疗救助的范围;有的地区医疗费用达到10万元以上才予以救助;大部分地区仍要求救助对象在县级定点医院治疗，必须到更高级别医院医治的贫困群体无法获得救助或只能得到很少的救助。

　　3.救助力度薄弱、程序繁琐。有的地区设定的年救助封顶线过低，仅为1万元，不能真正起到作用;大部分地区实施医疗救助参照基本医疗保险的用药目录，目录之外必要的医疗费用仍是沉重负担;有的地区实施救助要经过申请、审批、公示等全部程序;有的地区成立了以县领导为组长、各相关单位、各乡镇长为成员的工作领导小组，但是每个申请都要经过该领导小组审批，审批时限不可预测。 copyright dedecms

　　2015年4月国务院办公厅发布的《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》，针对上述问题提出了相应要求。 内容来自dedecms

　　(四)商业健康保险

　　商业健康保险可以为部分高收入、低风险人群提供大病保障，但无法指望其为弱势群体保驾护航(赵斌，2011)。即使是商业健康保险市场份额最大的美国，老年人、低收入人群的医疗保障也是靠政府来提供的。2013年，我国商业健康保险保费收入达到1123.5亿元，占到全国医疗保险筹资总额8.4%，占卫生总费用的3.5%。国际经验来看，OECD国家中，商业健康保险主要是以补充保险形式而存在的。除美国和墨西哥外，商业健康保险支出占卫生总费用的比例均不超过15%，多数0ECD国家为5%以下。这意味着，商业健康保险并不是OECD国家化解医疗费用风险(包括重特大疾病风险)的主要政策工具。

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　　(五)社会慈善救助

　　在重特大疾病医疗救助试点过程中，一些地区尝试将社会慈善救助纳入重特大疾病的保障中，构成了“重特大疾病医疗救助+社会慈善救助”的救助模式。大病困难群众，在享受基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助(含重特大疾病医疗救助)制度的覆盖以后，如个人费用负担仍然较高，则还可以申请社会慈善救助，形成了多渠道、多层次的立体化大病保障体系，进一步减轻贫困大病患者的个人费用负担。目前，慈善医疗救助存在的问题是： 织梦内容管理系统

　　1.我国对社会救助体系缺乏统筹规划，对慈善资源缺乏引导，长期以来总体上忽视了慈善组织在社会救助体系中能够发挥的作用(李婷婷，2014)。大部分慈善救助与政府救助基本上是各自为阵，鲜有交集。 dedecms.com

　　2.政府医疗保障制度与慈善救助制度衔接机制不畅。与发达国家相比，政府对社会救助需求缺乏信息发布，慈善组织之间亦缺乏信息共享，形成多个信息孤岛，以至于在一些救助领域和内容关注过度，而相应其他一些救助领域和内容则无人问津。 织梦内容管理系统

　　三、改革建议

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　　综上所述，我国重特大疾病保障政策主要存在以下问题：(1)基本医疗保险制度补偿水平较低;(2)大病保险制度设计存在缺陷;(3)医疗救助投入不足;(4)商业健康保险保障作用有限;(5)慈善救助定位不清，与政府医疗保障制度衔接不畅。据此，我们提出以下建议。 copyright dedecms

　　(一)提高基本医疗保险保障水平 织梦内容管理系统

　　1.整合三大基本医疗保险管理部门，增强基金购买能力。目前，城乡居民基本医疗保险正在整合中，但尚未明确城乡居民基本医疗保险与职工医疗保险是否统一管理部门。未来应统一这两项制度，由同一部门管理，增强基金购买能力，以有效发挥基金购买效率。

　　2.城乡居民医疗保险制度应建立起与居民收入水平挂钩的筹资增长和财政分摊机制。职工医疗保险制度应取消个人账户，转化为门诊统筹制度，提高基金使用效率。 dedecms.com

　　3.扩大门诊统筹范围和保障水平，优化基金使用结构(王歆，2015)。医疗保险制度设计可逐步向健康保障转型，提高门诊统筹基金比例，逐步向“门诊住院并重”过渡。

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　　(二)完善大病保险制度设计

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　　1.不设封顶线，重新定义“起付线”为“起报点”。在基金平衡的条件下尽可能提高保障水平，减轻大病患者就医负担。

　　2.与医疗救助制度有效衔接。灵活掌握医疗救助和大病保险的补偿顺序，按人次结算和按年度累计结算相结合，确保医疗救助对象充分受益。 织梦好，好织梦

　　3.充分发挥商保公司的优势，鼓励商保公司“承办”而非“经办”大病保险。鼓励商保公司承办大病保险，使其利润与保险管理服务水平挂钩，发挥其精算、费用控制方面的技术优势。 内容来自dedecms

　　(三)强化医疗救助制度 织梦好，好织梦

　　1.医疗救助制度建立起与基本医疗保险筹资水平相关联的筹资和增长机制。例如每年筹资额度为基本医疗保险筹资总额的10%，且根据经济发展情况合理分摊中央财政和地方财政筹资比例。 dedecms.com

　　2.医疗救助对象从低收入扩展到“因病返贫”人群，与居民家庭经济核对工作相结合，探索界定支出型贫困的方法。即医疗救助制度不仅保障贫困人群的医疗问题，也要保障因为发生“灾难性卫生支出”而可能陷入困境的普通人群。 内容来自dedecms

　　3.取消医疗救助封顶线。医疗救助应该按需使用资金，而不是像医疗保险制度那样以“量入为出”原则来设计方案。

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　　4.大病医疗救助基金统筹层次从县提升到省。大病患者往往在市级、省级医疗机构就诊，医疗救助基金统筹层次提高到省不仅有利于方便异地就医、提高基金抗风险能力，而且有利于加强对市级、省级医疗机构的监管。

　　此外，还应从中央层面考虑健全多层次医疗保障体系信息共享和衔接机制，以加强不同部门、不同制度和不同项目之间的信息共享，加强重特大疾病保障的力度。比如，政府可以建立社会救助信息发布制度和信息平台，引导慈善资源的合理流向，避免重复设置雷同项目，避免热门项目扎堆，冷门项目无人问津。

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　　参考文献：

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　　向国春、顾雪非，《我国城乡居民大病保险发展面临的困难与挑战》，《中国卫生经济》，2014.5。

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　　赵斌、宁婕，《政府购买医疗保障服务政策下商业健康保险的盈利模式》，《保险研究》，2011.11。 copyright dedecms

　　李婷婷、顾雪非，《论慈善救助在医疗保障体系中的作用》，《卫生经济研究》，2014.9。

　　王歆、乔丽丽，《大病医疗保险对门诊特殊病的保障作用研究》，《中国物价》，2015.10。 本文来自织梦

　　(作者：顾雪非 中国人民大学公共管理学院社会保障研究所;向国春 国家卫生计生委卫生发展研究中心;王超群 华中师范大学公共管理学院)