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[摘要]人口老龄化对社会医疗保险基金提出了巨大的挑战，虽然目前总体上我国社会医疗保险基金还存在着比较大的结余，但随着老龄化的加剧，面临着出现缺口的风险，而且部分地区已经出现了社会医疗保险收不抵支的问题。医疗保险一方面要保值，另一方面还要在一定程度上实现增值，就必须解决保值增值的制度性阻碍，通过加快完善二胎配套政策、成立专门的医疗保险基金运营及监督管理机构、完善与医疗保险基金关联的个人资产注册制度、加强医疗保险基金信息化建设、完善老年医疗保健机制、提出多层次的医疗保险计划等对策实现老龄化社会医疗保险基金的平衡，保障人民群众的切身利益。 copyright dedecms

[关键词]老龄化社会；医疗保险基金；平衡；保值增值 织梦好，好织梦

我国居民医疗保险涉及到我国所有公民的切身利益，是全社会广泛关注的问题。2016年，国务院在《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》中指出，整合基本医疗保险制度能够实现城乡居民享有基本医疗保险权益，在促进社会公平、增进人民福祉、建立小康社会方面具有重要的意义。然而，我国老龄化社会程度的加深，给我国医疗保险基金提出了巨大的挑战，只有通过适当的措施对医疗保险基金进行保值和增值，才能够保证医疗保险基金的正常运作，为我国公民拥有健康的生活提供保障。

一、老龄化背景下我国医疗保险基金陷入不平衡困境 织梦内容管理系统

1.人口老龄化对医疗保障提出巨大挑战

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老龄化社会是指一个社会随着老龄人口的迅速增加，老龄人口占总人数的比重日益提高。按照国际通用标准，当60岁及以上的人口占总人口比重超过10％，或者65岁及以上人口占总人口比重超过7％的时候，称为进入了老龄化社会。[1]我国65岁以上老年人的比重逐年增加，到2015年底，我国60岁以上的老人已经达到了2.2亿人，占总人口数目的16％左右，老龄化的速度非常快。[2]这种情况下，医疗保险基金的补充力量不足，同时老龄化的直接变化是老年人口的比例增加和人口与其寿命的延长，在医疗和护理等方面需求迅速增长，人口老龄化给中国医疗保障带来了非常大的压力。 织梦内容管理系统

2.老龄化社会医疗保险基金供给不足

在现行医疗保险制度建立之前，主要以职工工龄作为医保缴费年限。新制度建立之前的职工及退休人员，并没有采取任何形式履行缴费义务，因而对于基金而言，存在欠缴，形成了债务，这使当前医疗保险基金存在积累性不足。[3] 织梦好，好织梦

我国目前推行的城镇职工基本医疗保险制度的筹集模式是社会统筹与个人账户相结合的模式，也就是通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例来缴纳，形成社会医疗统筹基金和个人医疗账户基金。与我国老龄化进程的加快相矛盾的是，我国人口自然增长率由1990年的14‰左右下降到2014年的5.21‰，预测到2020年，人口自然增长率将下降至5‰（如图1所示）。 织梦内容管理系统

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因此，未来随着老龄化的加剧，老年人越来越多，老年人的医疗保险消费要远远大于年轻人，再加上自然增长率的下降，导致年轻一代的医疗保险基金供给不够，职工一旦退休以后，医保基金收入就会相应减少，经过逐年累积，自然医疗统筹基金就必然出现“供给不足”的缺口。

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3.老龄化导致医疗总费用增长加速

在我国，人口老龄化直接使老年慢性病住院率不断提升，同时使药费占比过高，这使得整体上医疗总费用以及医保支出显着增加。清华大学医疗服务治理研究中心指出，中国卫生医疗总费用在老龄化社会成指数级的快速增长，如果不加控制的话，医疗卫生总费用将由目前的3万亿元增长到2040年的273万亿，这将成为财政、医疗保险基金以及个人不可承受的负担。[4] copyright dedecms

4.医疗保险基金中滋生的不道德行为 织梦内容管理系统

随着医疗保险基金规模的不断扩大，不道德行为越来越多，骗保行为屡禁不止，甚至“医患共谋”。目前的医疗保险是治疗保险，只管生病，生病之前的预防以及病后的康复等不管，治疗只报销住院，不报销门诊，因而导致医保基金管理者或者患者本人的骗保行为。[5]这些骗保行为包括花钱购买虚假医疗资料，定点药店或参保人员通过串换药品，倒卖药品等方法套取现金，也有医疗机构采用虚假住院或挂床住院等手段来骗取医保基金等。 织梦好，好织梦

另外，有的医保定点药店除了药品以外，还卖一些日用品，消费者可以刷社保卡购买除药品以外的商品，这在某种意义上来说，是将老百姓自己个人账户中的治病钱、救命钱浪费掉了，这样也会增加医疗保险基金统筹帐户的压力。 dedecms.com

5.医疗保险基金安全管理风险

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医疗保险基金安全管理体系还不完善，存在着一定的风险。 dedecms.com

（1）医疗保险管理没有实现较全面的信息化和智能化，不能够第一时间捕捉疑似医保违规的信息，不能够提前预警，也就不能够非常好地监控医疗保险基金的有效使用情况。 dedecms.com

（2）由于医疗保险基金的管理体制不够完善，导致出现了挪用百亿元医疗基金参与高风险投资的案件，这直接揭示了我国医疗保险基金管理存在风险。国务院针对这个问题明确提出，将城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。医保基金独立核算、开展专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用医疗保险基金。然而相关的管理制度还不够完善，比如，其中哪些机构承担医保基金外部监督，如何能够将基金运行情况及参保就医结算情况进行公示，这些都需要具体的制度进行保障，才能保证医疗保险基金有效运作。 织梦内容管理系统

二、老龄化社会医疗基金面临的保值与增值问题

1.医保基金结余与个人医疗费用矛盾 织梦好，好织梦

从城镇基本医疗保险基金收入、支出和结余数据对比来看（如图2所示），2005～2006年的城镇基本医疗保险收入、支出基本持平，结余非常少，随着时间的推移，特别是近年来，城镇基本医疗保险基金结余逐年增多。然而与几万亿结余相矛盾的是，我国公民个人在承担着非常高的医疗费用，甚至出现一些贫困人群因为高额的医疗费用而放弃治疗。世界经合组织成员国的个人医疗付费比例平均为10％，而中国个人医疗费用高达33.2％，远远高于发达国家水平，医疗保险结余多与个人付费高的矛盾非常突出。同时，医疗保险基金结余并非一直按照直线上升，随着老龄化的加剧，以及人口自然出生率的持续降低，终有一日会出现医疗保险基金的缺口。因此，保持医疗保险基金的“静态”结余不利于医疗保险基金的可持续发展，也不利于为民众提供良好的医疗保障。 copyright dedecms

2.疾病谱的改变导致医保费用支出加剧

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随着工业化进程加快，空气污染、饮食污染等外部因素导致我国慢性病人数快速上升，现已确诊的慢性病患者人数达到2.6亿人，慢性病导致的死亡已经占我国总死亡人数的85％。2008年的国家卫生服务总调查结果显示，中国60岁以上的老年人口慢性病的患病率为43.8％，城市为53.2％、农村是38.9％。老年人患的主要慢性病依次是高血压、脑血管病、糖尿病等。[6]慢性病的特点是病程长、流行广、诊疗手段复杂、治疗费用贵、致残致死率高。[7]这种由于外部环境导致的疾病谱的改变直接增加了医保基金的支出额度，并产生了医保基金支出的风险。

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3.区域医疗保险基金收支不均衡 copyright dedecms

从区域上看，我国医疗保险基金存在着非常明显的不均衡。以我国城镇职工基本医疗保险基金为例，抽取东中西部17个省份的城镇职工医疗保险基金数据进行趋势分析，可以发现，我国不同区域医疗保险基金存在着巨大的差异。城镇职工基本医疗保险结余最高的省份为广东省，高达5444.2亿元，最低的西藏仅有40.4亿元（如图3所示）。

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有关数据显示，2013年我国有225个统筹地区职工医保基金收不抵支，在居民医保方面，约有108个统筹地区收不抵支。因此，由于经济社会发展不均衡等因素造成不同区域的民众医疗条件以及医疗保障存在着非常大的差异。此外，我国目前的医保登记制度是户籍地开展医保，而不同地区由于其报销规定和报销比例不相同，比如，中部农村地区患者在上海就医，医保报销比例要降低30％左右，这种区域之间存在的巨大差异，导致不同区域之间民众不能够公平的享受医保基金，不利于国家统筹医保基金，也不利于社会的和谐发展。

三、医疗保险基金保值增值的价值 织梦好，好织梦

1.有效解决医保基金结余高、利用效率低的矛盾

2014年，全国城镇职工基本医疗保险基金总收入为25309.7亿元，比上年增长11.6％；总支出为21754.7亿元，比上年增长17.8％，收支结余31800亿元。一方面，很多患者由于看病、住院的报销比例低，特别是一些重大病患者的特药不能报销，导致一些患者因病致贫，一些患者因不堪重负放弃治疗，甚至是自己配药或使用极端手段处理病况，这在当前一些新闻报道中屡见不鲜；[8]另一方面，巨额的医疗保险基金不能充分发挥救命的功能，医保基金管理效率低下，没有通过精确的估算和科学的安排，在医保统筹与支付之间找到一个非常切合的点，造成医保基金大量结余。我国政府应当发挥重要的职能，通过整体统筹医保基金，加强医保基金管理，提高医保基金的使用率；通过合理的运营，增加医疗保险结余，解决结余高、利用率低的矛盾。

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2.有效保障参保人的权益

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我国医疗保险基金实行属地化管理原则，不同地区由于社会经济发展水平的差异，地方医疗保险统筹和报销都存在不同，由于统筹地区政策不同、标准不同，使得异地使用医疗保险基金非常困难。[9]这在一定程度上限制了不发达地区民众享受高水平医疗地区医疗服务的机会。医疗保险基金的保值、特别是增值，可以使国家将一定比例的医疗保险基金统筹起来进行运营，各个地区可以根据本地区的经济发展水平对所在户籍的居民提供一定的医疗补贴，这样既可以使医疗保险基金获得正当“收益”，提高结余，又有助于提高我国医疗保险的层次，有助于推进我国的异地医保报销服务，最终使我国所有民众获得公平的医疗保障权益。

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3.促进医保基金的资金利用，减少违规挪用

大量的医保基金闲置，不仅仅浪费了公共资源，在缺乏足够监督措施保障时，很容易造成大规模的医保基金的资金挪用，使不法人员趁虚而入挪用医保基金参与高风险投资；同时，也可能使决策者误以为“医保基金足够用，不需要国家进一步补贴”，误导决策者的决策。因此，合理的、公开的利用医保基金的资金进行正规的、有风险保障的投资，可以减少这种违规挪用现象，使医保基金的资金真正做到治病救命，为民所用。

四、老龄化背景下医疗保险基金平衡对策

1.加快完善二胎配套政策

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我国未来发展面临着少子老龄化的影响，逐渐进入人口负债阶段，医疗保险基金很大程度受到人口老龄化的影响，很容易由于人口自然增长率降低而导致医疗保险基金出现巨大缺口，产生重大的社会问题。因此，为了积极应对人口老龄化，需要通过放开二胎来提高人口自然增长率。由于教育成本、养育成本过高，使得整个社会对二胎积极性不高。政府部门应当加快完善二胎配套政策，包括减免二胎生育家庭个人所得税，3岁之前幼儿学前免费教育，增加生育保险基金，提高整个社会的生育责任意识等。通过完善相应配套政策来提高人口增长率，尽可能减少我国人口老龄化的影响。

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2.成立专门的医疗保险基金运营及监督管理机构

一方面，要成立专门的医疗保险基金监督管理机构，对医疗保险基金进行监督，保障医疗保险基金规范高效运行和医疗服务市场的公平竞争。国外医保基金监督主要包括基金监督和公共控制两类。基金监督是决策者为解决法律政策有效实施而设立的专门机构，主要考察提高社会保险和补充医保的绩效。公共控制是由各利益相关方代表组成，成员会针对医保制度及运行过程存在的问题发表提问，并要求监督机构开展调查。[10]国外普遍采用信息采集、监督评估和监督干预等方式监督。法律规定医保机构有义务提供任何监督所需要的数据，基金监督机构采用标准化的方法对医保机构开展绩效评估，赋予医保基金监督机构自由裁量权，政府部门督促医保机构纠正不规范的支付行为；另一方面，在保障现有医疗保险基金不被滥用“保值”的基础之上，还要促进医疗保险基金的增值，也就是通过对医疗保险基金的投资来增值。这需要在顶层设计上对医疗保险基金投资范围、利率等进行明确的规定，对医疗保险基金运营机构进行明确规定。可以借鉴国外的医疗保险基金投资方法，组建各种“社会发展基金”，向能源项目等国有的收益稳定的项目进行投资。[11]

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3.完善与医疗保险基金关联的个人资产注册制度 本文来自织梦

在个人资产明细的基础上，引入商业保险的竞争机制，最好可以将个人账户的医疗基金也调动起来，将社保基金卡增加类似于银行卡的储蓄和定期功能，将医疗保险个人账户的余额通过各种基金进行投资，为个人账户的医疗保险基金保值并一定程度增值。鼓励多缴费、多收益，积极构建由国家社会医疗保险与私人医疗保险结合的医疗体系，建立医疗风险基金。这样既可以为医疗保险基金开源，还能够为国家财政补贴减少负担，同时也激发了市场中个人资产的积极性。 织梦好，好织梦

4.加强医疗保险基金信息化建设 织梦好，好织梦

在医疗保险基金长期运营过程中，核查监管系统不健全在一定程度上造成了医疗保险基金风险的出现。为了尽量减少医保基金长期运营过程中存在的风险，应该在充分健全基本医疗保险信息系统基础上，充分利用信息平台提供数据。比如，在医院之间建立大数据系统，实现医保数据、电子档案等的信息化，当信息数据不能够建立、也不能够联通的话，第三方支付就难以监控医疗保险基金的支付风险。

可以通过两个方面加强医疗保险基金信息化建设。一方面，加强医院的数据监控。可以通过系统平台的联通录入医保信息，进行事前核查，对可疑的消费拒付资金，定期进行人工随机抽查；完善医院医保基金风险控制的奖惩制度，一旦发现医保基金支付不合理的的行为，从法律层面严格惩处；同时，对医院进行提供节约医保的正向激励，可以将节约的支付费用以一定形式对医院进行奖励。目前，一些地区医保经办机构已经开始引入专业的第三方公司，建立智能监控平台，取得了一定的成效；另一方面，加强对社会医疗保险定点销售药店的监控力度。一些地区启动了医保个人账户资金支付结算系统的定位监控信息系统，对医保基金结算情况进行实时监控与分析。这些信息化的手段可以在源头上监控医保基金的正确使用，为医疗保险基金的保值增值提供技术保障。

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5.完善老年医疗保健机制 织梦内容管理系统

由于老龄化加剧和慢性病患者逐年增多，医疗费用增长过快，引起人均医疗费用增长。应该根据老人慢性病的基本情况，开发老年人长期护理险，开设老年病区，完善专门针对老年人的医疗保障制度。有研究者提出，要加强老年医疗保障制度建设，筹资模式使用原有医疗保障体系的筹资模式，采用人口预付模式，根据老年人的数量，预先支付给定点医疗机构固定数额的医疗保险金，让三甲医院并购数家社区卫生服务中心。[12]也可以借鉴英国全科医生制度，建立集医疗、预防、保健、康复为一体的老龄社会卫生服务体系。[13]

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除此之外，要控制老年人的医疗费用，防患于未然是非常重要的。一定要增强预防，通过健康教育和老年人的养生以及疾病预防保健来减少老年人的医疗消费，特别是对于农村地区的老人来说，缺乏健康养生方面的意识和知识，又未及时体检，更容易因为延误病情增加治疗成本。因此，加强对社区医疗服务和健康教育的支持，提供一定的预防补贴，这样不单可以提高老年人的生活质量，使老年人更加理性地利用医疗资源，还可以很大程度上减少医疗费用。同时，可以在商业保险中，采用无赔偿优惠措施来激励保险人进行预防保健，提高生命质量。 内容来自dedecms

6.建立多层次的医疗保险计划

人口老龄化增加了人们对医疗保障制度体系的依赖，一个完善的医疗保障制度体系至少应该包含主体的基本医疗保险制度、辅助的补充医疗保险制度、兜底的医疗救助制度和满足多层次需求的商业保险制度以及预防和健康管理的公共卫生体系，长期护理的老年护理制度等。[14]也就是要形成一个多层次的医疗保险服务体系（如图4所示）。首先是基础层次，包括基础的医疗保险以及预防疾病和开展健康管理、教育的公共卫生体系，这是最基本的医疗保险制度。一方面，为基本的医疗保险，包括城镇职工、居民、新农合等基础医疗保险就类似于梯子的底部，是具有全覆盖面的、公平性的医疗保险制度，保障所有公民能够享有最基础的医疗保险；同时，将老年病普查、老年病预防、健康知识普及等纳入到公共卫生体系中，作为多层次医疗保障体系的基础层次。第二层次是辅助的补充医疗保险，对于那些患有大病和特殊病的公民，提供二次辅助的补充医疗保险，建立大病、特病基金，解决看不起病，因病致贫的情况。这或可称作“二次补偿”。比如，湖北省襄阳市和阳光保险公司联合推出的城镇居民大额医疗费用保险制度中，就使用了二次补偿机制：患重特大病的人员，医疗费用超过1万元的，保险公司将再次对超出部分补偿支付30％。这一层次还延伸出兜底医疗救助，这一点可以借鉴美国的做法，一些病情严重的病人可以申请个人破产，向国家申请免除治疗费用，然而申请破产的个人将记录留存在个人信用档案中，不可以用个人的名义申请贷款或者其他的一些事项。第三层次就是多层次的商业险，人们可以根据自己的经济承受水平来购买各种层次的商业保险。

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当然，在这个多层次的医疗保险体系下，每个层次都需要相关制度予以保障，而目前来看，我国相关制度还需进一步细化和完善。

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7.完善医疗保险风险预警与控制制度 dedecms.com

要保证医疗保险基金平衡，在控制基金保值的基础上，也要加强基金增值，因此，必须完善医疗保险风险控制的相关制度。

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（1）医疗保险基金的保值风险控制制度 内容来自dedecms

保值过程包括医疗保险参保筹资制度及支付控制制度。 内容来自dedecms

1、参保筹资制度 dedecms.com

在医疗保险参保筹资中，尽量保证每个人都能够参与医疗保险制度，由于老年人是医疗保险基金的主要使用者，患病风险非常大，而其退休后就不再缴纳医疗保险对于保持医疗保险基金平衡不利，因而可以结合我国的实际情况，对退休人员适当的收取医疗保险，这部分的医疗保险金应由退休工资的一定比例再加上国家的补贴构成，尽可能的减少老年人的负担。还有研究者提出由国家划拨央企利润来弥补医疗保险基金的缺口，将国家控股比例高的央企部分股份划拨入医疗保险基金。[15]

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2、医疗保险基金的支付风险控制制度 内容来自dedecms

为了防止医疗保险基金的滥用和欺诈行为，可以借鉴美国的约束机制来控制医疗保险基金支付风险问题。也就是采取共付机制来控制风险，即风险分担原则。由医疗保险使用者在每次就医时承担部分医疗费用，用来制约他的过度医疗需求，规定保险方起始偿付标准、最高偿付限额、个人自付比例或者明确限定接受医疗服务的项目、次数和天数。可以借鉴这种方式，设计科学合理的费用共付方法，用以控制医疗保险基金支付风险。 copyright dedecms

（2）医疗保险基金增值风险控制

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医疗保险基金投资首先要注重保证资产安全，一是要严格控制资本管理机构，避免资金因投资缩水而减少；二是要保持医保基金的相对流动性，保证能够及时足额的支付，确保医保基金保值；最后才是资产盈利、实现增值。医疗保险基金增值必须建立严格的风险控制机制，将资本流失风险控制到最低程度。总体来说，可通过采取精选资金管理和运营机构、合理配置资产等多种投资方式参与资本市场，进行分散化投资。[16]

8.完善医疗保险基金投资制度 织梦好，好织梦

为了促进医疗保险基金增值，需要将医疗保险基金进行投资。人社部已经酝酿了一些投资渠道，比如，国家将包括医疗保险基金在内的养老金投资能源、交通等大型项目；将医疗保险基金等以战略投资者身份投资国家重点企业上市等。无论哪种途径都是对医疗保险基金增值的探索性实践。我国一些经济发达地区已经开展了医疗保险基金的保值增值探索。然而，目前医保基金投资增值制度没有对医疗保险基金的利率进行明确和落实，应当尽快建立医疗保险基金投资运营机构的管理制度，进一步落实基本医疗保险基金银行计息办法，完善医疗保险基金投资制度。

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医疗保险基金是我国国民的“救命钱”，是公民的基本生存保障，应当正视医疗保险基金面临的挑战，构建完善的医疗保险基金管理制度，通过合理、合法、高效制度化运作促进医疗保险基金的保值增值，为社会公众健康、幸福生活提供保障，进一步实现建成全面小康社会的目标。

参考文献：

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[4]医疗保险基金缺口或将提前[EB/OL].http：//money.163.com/16/0122/10/BDU7AVU100253B0H.html. 本文来自织梦

[5]医保欺诈屡禁不止顽疾如何能治[EB/OL].http：//china.eaixin.com/2015-08-22/100842530.html. 织梦好，好织梦

[6]中国60岁以上老年人近半数患有高血压等慢性病[EB/OL].http：//www.chinanews.com/jk/2012/10-10/4236298.shtml. 织梦好，好织梦

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