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摘要：医养融合型机构养老服务是在养老机构设置医疗机构或在医疗机构设置养老机构的新型机构养老服务方式，它有助于拓宽养老服务的路径，为老年人提供更好的养老服务。目前，我国的医养融合型机构养老服务存在政府多头管理、服务对象界定不清、医疗服务水平有待提高、护理人员综合素质不高等问题，应采取整合多方资源、设立专门的老年工作管理机构、建立和完善相关规章制度、建立长期医护保险制度、培养老年医疗护理人才等多种措施，加快推进医养融合型机构养老服务的发展。 本文来自织梦

关键词：医养融合；机构养老服务；老龄化 dedecms.com

2013年9月，国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》，首次提出医养融合的养老服务概念，支持有条件的养老机构设置医疗机构、二级以上综合医院开设老年病科等。我国开始逐步建立医养融合型养老机构，以更好地为老年人提供养老服务。 织梦好，好织梦

一、医养融合型机构养老服务的方式

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医养融合型机构养老服务是在养老机构设置医疗机构或在医疗机构设置养老机构的新型机构养老服务方式。养老机构每天有专业医生巡视，护士专门管理，护理员照顾老人生活起居，专门针对患重病或生活不能自理的老人，实行医疗护理和临终关怀。近年来，我国一些地区开展医养融合型机构养老服务的探索，主要有以下几种方式： 本文来自织梦

（一）养老机构设置医疗服务部门

规模较大、具有区域影响力的养老机构通过对自身养老资源和所需医疗服务评估后，在内部建立医疗机构，提供医疗、保健、护理服务，使患病的老人不出养老机构就能得到很好的治疗，从而实现养老服务和医疗服务的内部分工，为老人提供优质便捷的医养结合服务。大连民主养老护理院是典型代表，它是辽宁省大连市首家具有医疗资质的养老机构，是集医疗卫生、养老保健、文化娱乐、休闲旅游、临终关怀为一体的医养机构。大连民主养老护理院有全天候住院主任医师、护士和护理团队为植物人、久病卧床、中风、瘫痪、脑出血后遗症的老人提供服务。为不能自理的老人提供治病、帮助翻身、按摩受压部位，辅助进食等服务；对能自理的老人注重身心护理，提供24小时应急呼叫，老年人在这里可学习书法、绘画、瑜伽等课程，且养老院会定期组织到市内游玩等。这样，足不出户就可使老人得到较好的医养服务，生活质量得到较大提高。 织梦好，好织梦

（二）医疗机构设置养老服务部门

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由较大的医疗机构依托自身强大的医疗卫生资源，在内部建立养老科室，在为老人提供医疗服务的同时，提供日常生活照料服务。安徽省合肥市滨湖医院是典型代表。滨湖医院老年科成立于2010年3月，是集医疗、康复、临终关怀、托老、护理、保健六位一体的医养结合养老机构。[1]老人在这里无需陪护，不但可得到疾病治疗和生活护理，还能得到健康评估和营养支持，病房设施齐全，电视、卫生间与宾馆无异，根据老人不同情况分级护理，提供疾病治疗、生活护理、康复训练等服务。这种做法既解决了老人治病问题，又使其生活得到相应护理，实现了全方位的医疗和养老。尤其对高龄、失能、需要临终关怀的老人来说，住医院占用床位、费用较高，普通养老院医疗条件较差，住在这里老人能得到良好治疗和生活服务。

（三）养老机构与医疗机构合作开设医疗养老服务机构 织梦好，好织梦

养老机构和医疗机构通过签订合作协议，为在养老机构里的老人提供优质医疗服务。如，到定点合作医院享受优先就诊、医疗费优惠，或由医院派人到养老院上门定期巡诊，对老人健康评估，护工到医院进行学习等，大病初愈后的老人可选择到合作养老院继续接受治疗和护理服务。这种做法的好处是：养老机构受资金、人才、场地制约，难以在内部开设医疗服务，同时医疗机构单独开设养老机构会受到场地的限制。通过两者的合作，养老服务水平会有质的飞跃，可更好地为高龄、失能老人提供医疗服务；医疗机构可避免硬件资源紧张，能提高知名度，吸引老人就诊。

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二、医养融合型机构养老服务的制约因素 织梦内容管理系统

（一）政府多头管理，权责不清

目前，有多部门对医养融合型养老机构进行管理。卫生部门负责医疗资质的认定，民政部门负责审批和管理。卫生部门根据医疗机构管理条例及其实施细则，根据医疗人员资格证书和医疗设备清单、可行性研究报告、建筑设计等，严格医疗机构准入管理，同时加强对已设置医疗服务机构的管理；社保部门负责审批医疗保险定点医疗机构和大型医养融合养老机构，医疗资质较好、医疗设施齐全、医师和护士资质达到相关要求，可向医保中心申请医保定点医院。另外，还要符合公安、消防等部门的要求。各部门虽有职能分工，但仍存在交叉情况。如，卫生部门虽有医疗资质的认定权，但民政部门对养老机构考核也要审核医疗卫生人员资质、设备等，与卫生部门职责重叠，考核标准不一，也易使养老机构无所适从。为鼓励兴办养老机构，各级政府出台了土地、水电、税收等方面的优惠政策，但有时会出现土地部门审批不力、不作为和水电气优惠难以落实等问题。在政府多头管理下，优惠政策落实不到位，不利于养老机构的持续稳定经营。

（二）服务对象界定不清，收费居高不下

医养融合型养老机构的服务对象应主要是重大疾病、老年痴呆、长期瘫痪、卧床、高龄失能者，但实际并非完全如此，在服务于高龄、失能患病老人的同时，还为身体能自理的老人提供养老服务。原因在于，由于同时提供医疗和养老护理服务，医养融合型养老机构收费较高，形成老人的低收入和养老机构的高收费间的矛盾，导致虽然需求旺盛，但只有经济条件较好的老人才能人住，入住率不足，造成资源浪费、床位闲置，影响医养融合型机构养老的发展，易产生亏损、倒闭。为扭亏为盈，医养融合型养老机构就要把闲置床位提供给生活能自理的健康老人使用。同时，部分在医养融合型养老机构接受服务的患病、失能老人经过治疗，身体机能大为改善，生活能够自理，依然选择继续留在养老机构。这样，会导致医养融合养老机构服务对象界定不清，脱离医养融合的定位，反而成为混合型养老机构。 本文来自织梦

（三）医疗服务水平有待提高，无法满足老人的需求

人住医养融合型养老机构的老人注重日常护理，更关注医疗保健服务。目前，我国人口老龄化严峻，高龄老人大幅增加。[2]高龄、失能老人患有疾病，希望医养融合型养老机构提供的医疗服务包括能满足基本的急性医疗救治；康复保健，老人大病手术后，需要继续治疗和护理；健康管理，慢性病的监护和健康的维护。国务院出台的《养老服务建设规划》提出重点推进医护型养老机构建设，县级以上城市至少有一所专门针对失能老人的养老院。但在现有的医养融合型养老机构中，只有高水平医院创办的养老机构医疗服务水平较高，而养老机构内设医疗机构的医疗水平都较低，至于养老机构和医疗机构联合，则存在许多问题。[3]当前养老机构医疗服务水平普遍不高，主要表现在欠缺医疗硬件，治疗老人常患疾病的医生水平不高、诊断治疗能力有待加强，影响了医养融合型养老机构的发展。

（四）护理人员综合素质不高，不利于医养融合型养老机构的发展 织梦好，好织梦

在实践中，医养融合型养老机构的护理人员存在许多问题。一是人员结构不合理。护理人员主要由失业职工、农民工、家庭妇女、待业青年为主，学历层次低，年龄偏大，知识老化，观念陈旧，大多未接受专业教育，人员结构不合理。二是专业知识技能培训欠缺。多数养老机构护理人员持证率低，无证上岗，护理人员缺乏服务的技巧和技能，不了解老人生活习惯，缺乏针对性的服务，满足不了老人们的养老服务需求。三是社会地位低、待遇差。养老机构护理人员工资收入低、福利待遇差、劳动强度大、工作环境不佳、工作压力大，没有规范的休假制度，享受不到劳动法规定的相应权利。四是人员流动频繁。养老护理员服侍老人既辛苦责任又重大，但却没有获得相应的待遇，因而人员流动性较大。很多护理人员找到其他工作后立刻辞职，大量护理人员流失使医养融合机构养老的护理服务水平无法提高。 本文来自织梦

三、医养融合型机构养老服务的推进思路

（一）整合多方资源，共同推动医养融合型机构养老服务的发展 本文来自织梦

随着我国老龄化的加剧，单一主体不能满足日益增长的医养融合养老服务需要，必需调动全社会力量，整合多方资源。首先，政府发挥主导作用。养老服务具有准公共物品属性，是政府应负的责任。多年的计划生育政策使我国的家庭结构小型化，“421”家庭大量出现，造成较大的养老压力，政府为遇到养老困境的老人提供养老服务符合社会公平原则。市场失灵使政府介入成为必然，以满足老人的基本养老服务需求。在市场经济条件下，政府是公共经济活动的主体，应通过宏观调控整合养老服务资源。应放宽医养融合养老机构纳入基本医疗保障定点的审批条件，制定措施吸引社会力量进入医养领域，整合医养资源，鼓励养老方式创新。其次，鼓励非营利组织参与医养融合养老服务。非营利组织可通过承包政府的医养融合养老项目为老人提供直接服务，也可通过向政府提供建议和意见的方式提供间接参与。[4]非营利组织参与医养融合养老服务，可整合社会福利资源，弥补政府服务不足，提高服务效率，满足老人的多样化需求；还可拓展资金来源，开拓养老服务新视野。再次，社区大力参与。经过多年的发展，我国已形成较完善的社区养老机构服务体系，社区是老人晚年生活的第二空间（第一空间是家庭），高龄老人和日常生活不能自理的老人，通过在社区设置的医养融合型养老机构，为老人提供生活照料、精神陪护、医疗服务，使老人在社区养老机构中安度晚年。

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（二）设立专门的老年工作局 内容来自dedecms

目前，我国所有的养老机构主要由民政部门日常管理，医疗服务由卫生部门审批，医保报销由社保部门主管，形成多头管理局面，不利于政策的制定及管理。尽管从上到下各级政府部门成立老龄工作委员会（以下简称“老龄委”）来协调相关事项，但在实际工作中，老龄委并不能发挥真正的作用。1999年国务院成立全国老龄工作委员会，为国务院主管全国老龄工作的高层议事协调机构，成员有中组部、中宣部、国家民政部、财政部、国家发展改革委、人力资源和社会保障部等多单位，老龄委的主任、副主任，由各部门正职领导兼任。随之，全国各级政府依照国务院的方式成立各级老龄委，其主要职责是研究、制定全国及各地区老龄事业发展的相关政策，协调推动有关部门做好老年人权益保护工作，指导、督促检查各级老龄工作。但实际上老龄委就是一个协调机构，没有相关的政府职能，应设立独立的老年工作管理机构，把原有的民政、卫生、社保等相关职能注入其中，整合老年工作的行政资源，以更好地为老人服务，迎接人口老龄化的挑战。

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（三）建全相关规章制度

1.明确医养融合机构养老的准入标准和服务内容。医养融合型养老机构不同于普通的养老机构，除提供基本的日常照料服务外，医疗服务是重点。而医疗服务又不是简单的打针吃药，服务水平必须达到较高的标准。[5]软件方面需具备相关的科室，足够的高水平医生，受过专业训练的护士；硬件方面需有相应的医疗器械，使老人足不出户就能进行全面的身体检查。只有具备这样的服务功能，才能满足临终关怀老人、大病康复老人、慢性病老人的医疗需求。所以，必须对医养融合型养老机构制定严格的准入标准和行业标准，分级管理，形成层次鲜明的养老服务体系。

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2.制定相关规划和优惠政策。政府应制定科学的发展规划，把医养融合机构养老的发展纳入经济社会总体规划中，根据人口老龄化发展状况，有计划地推进医养融合型养老机构的建立和发展，每座城市由政府牵头投资建立几所大型医养融合养老机构，满足急需的老人需要，形成引导示范效应。支持有条件的养老机构设置医疗机构和医疗机构设置养老机构及养老床位。[6]进一步优化医疗养老服务机构的发展环境，地方政府优先为养老机构提供建设用地，减免养老机构设施建设的配套费用，对已运营的医养机构，每个床位给予一定补贴，水电费用减免或采用民用标准补偿，有线电视免费使用，养老机构贷款优惠支持，鼓励社会力量和个人捐赠，全面推动医养融合型养老机构的发展。 本文来自织梦

3.赋予医养融合型养老机构医保结算权。老年人是社会的弱势群体，随着年龄的增长，身体疾病逐渐增多，有的患慢性病需经常出入医院，医疗方面的费用占去大部分积蓄。如果医养融合型养老机构进入不了医保报销体系，就会失去天然优势，丧失对老人的吸引力。所以，赋予医保结算权是推进医养融合型机构养老发展的重要因素，关系到其发展成败。

4.加强对医养融合型养老机构养老服务的监督和评估。要制定老年人进出医养融合型养老机构的健康评估标准，医养型养老院尤其是非民营的养老院，由于收费低、护理水平高、医疗条件好，门庭若市，床位紧张，需要服务的老人住不进来，已经治好的老人不肯出院。因此，应根据老人的健康状况接收老人，为真正需要的老人提供服务。我国目前缺乏统一的评估标准和评估内容，对老人缺乏全面评估，不利于医养融合型养老机构的发展。还需制定医养融合型养老机构的评估标准，采取定期走访、发放老人服务手册、建立监督员等方法，评估养老机构的质量状况，评出等级，条件不达标准的医养机构，取消其医保报销权利。

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（四）建立长期医护保险制度，解决资金不足难题 本文来自织梦

由于我国现行医保制度不负责支付日常护理服务费用，老人只能选择住院才能获得由医保支付的医疗护理服务。所以，部分临终关怀及康复护理者长期住院、过度治疗，浪费了大量医疗资源，给医疗保险带来巨大支付压力。因此，应建立单独的医护保险制度，把老人从医院分流到养老机构和家中。[7]2012年山东省青岛市成为全国首个实施医疗护理保险的城市，青岛市财政划拨1亿元作为启动资金，且每年财政补贴2000万元，用人单位和个人不再另行缴费，而是从其所交医保金中划转少量，列入城镇居民护理保险基金。但其实并没有建立真正的医护保险制度，它只是医疗保险的附属品，远远满足不了老龄化发展的需要。因此，需制定单独的护理保险制度。首先确定“地级市”作为运营主体，负责保险费的征收和管理，保险费由政府、企业、个人共同承担，以个人账户为主，社会统筹为辅，保险给付对象是60周岁以上的户籍人口。护理保险给付的内容是护理服务发生的费用，合理确定护理服务的等级，根据等级支付相应的数额；凡是能为老人提供护理服务的社会组织和机构都是护理保险供给的对象，如医疗体系中的各类医院、民政部门体系中的医养结合型养老机构等。 织梦内容管理系统

（五）培养老年医疗护理人才，提高医护服务水平

1.鼓励支持高校开设老年服务与管理相关专业。目前，保守估计我国需要养老护理员约一千万人左右，这与实际从业人员的数量相比缺口很大，因此必须加快老年医护人才的培养。要重视研究高层次老年教育，在普通高校中开设本科、硕士、博士老年学专业学科，培养相关的研究型、综合型人才；在高等职业技术院校及中等专业学校，结合行业需求，制定科学的人才培养体系，设置合理的教学课程，出版统一的教学教材，加强校企合作，深化产学研发展，向养老机构输出高素质人才；注重全科医生培养。从2010年开始我国全科医生实行“5+3”模式，用5年进行临床学习，再用3年全科医生培训，并参加全科医生考试，取得资格方能上岗。

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2.加强对现有养老服务人员的职业技能培训。选送爱岗敬业的养老服务人员到职业院校进修，提高其专业知识和技能。或从实际出发，聘请相关专业人员，培训从业人员的职业技能和养护知识，同时引进人才，整体上提高养老机构从业人员的素质和能力。

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3.实行职业资格认证制度。为提高护理人员的服务水平，各地应推广职业资格认证制度，没有获得职业资格证书的，需统一培训，获得国家职业资格后方能上岗。如，浙江省已出台规划，在2015年实现90％以上护理员持证上岗；福建省厦门市规定从2010年起，凡是在养老机构从事护理的服务人员，必须参加职业技能培训。 dedecms.com

4.建立人才激励机制。凡是取得职业资格的人员，根据不同的等级给予不同的激励，根据工作时间的长短给予工资补贴，工作时间越长，补贴越高。同时，开展绩效考核和评估优秀员工等。

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参考文献：

[1]孙雯芊，丁先存.公立医院医养结合模式可行性研究——以合肥市滨湖医院老年科为例[J].安徽农业大学学报（社会科学版），2013（5）：69-74.

[2]吴玉韶，党俊武.中国老龄事业发展报告（2013）[M].北京：社会科学文献出版社，2013:3.

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[3]刘华.关于上海推进医养融合的思考与建议[J].科学发展，2014（66）：97-105.

[4]肖洪松.破解养老难题的基本方略——“五元共构”医养融合模型的建立与分析[J].成都医学院学报，2014（6）：669-672. 内容来自dedecms

[5]赵芝，马欣婷，曾玉娟.医养结合型养老模式的运营问题研究[J].管理观察，2014（24）：187-188. 织梦好，好织梦

[6]赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究[J].兰州学刊，2014（9）：129-136.

[7]吴宏洛.论医疗保险制度设计对失能老人的救助功能——基于医养结合长期照护模式的考察[J].福建师范大学学报（哲学社会科学版），2014（2）：23-29. 织梦内容管理系统