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摘要：本文借助社会核算矩阵（SAM）编制思路，将我国医疗保障制度对应的经济活动视为一个独立的闭环，针对1981年至2015年七个五年规划时期医疗保障制度各构成要素的收入与支出数据，分别编制政府、社会和个人三个部门的收支平衡表，结果显示：在七个五年规划期内，医疗保障制度实现了总体收支平衡，但由于核算口径的差异，以实际数据计算的三部门投入产出与结余率指标均缺乏管理意义，应参照国际通行作法调整管理思路和具体政策。 织梦内容管理系统

关键词：社会核算矩阵 医疗保障制度 交叉熵法

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一、引言

我国的医疗保障制度受政治体制的影响较大（王治军，2016），发展过程极不均衡，在涉及医疗保障制度改革的研究中，很少有学者从制度全景角度进行定量分析，其中，分析工具的缺乏是主要原因。从原理上看，社会核算矩阵（SAM）是一个综合的宏观经济数据框架，用于反映国民经济账户的变化。按照SAM的编制思路，如果健康保险制度对应的经济活动已将周边系统的交易数据囊括其中，不考虑国际贸易等外部因素的影响，仅针对制度对应的内生经济体，可视为其构成了一个相对独立的经济活动闭环，在合理的核算周期内，其收入与支出数据应该达到均衡状态。借助社会宏观经济核算工具，对医疗保障制度核心要素的合理构成和比例关系进行研究，有一定的理论创新和现实意义。

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当前，用SAM方法对保险领域进行研究的成果有限。范金等人进行过中国地区保险一经济一社会核算矩阵的编制与分析（范金等，2004、2010），采用CE方法对实现平衡的数据问题进行了讨论。由于数据来源或统计误差导致的数据不平衡是SAM构造过程经常遇到的问题，对此，Sherman&Cattaneo（2001）、Robinson&Mconald（2004）建议用交叉熵法（CE）和RAS法对常规数据的非均衡性进行调整，Casiano Manrique（2003）针对某些数据的非线性结构给出了调整方法。 织梦内容管理系统

本文采用两步法，首先编制出包含所有医疗保障项目的宏观SAM，然后按政府、社会、个人三类编制细分账户的SAM，分析我国医疗保障制度的投入产出效益，以及在现行核算政策中存在的问题并提出改进建议。

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二、模型和方法

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（一）宏观经济的SAM

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宏观经济SAM的编制思路是：将国民经济各部门按照成本和产出项目的核算规则进行合理分摊，在消费、投资环节，从总量和结构上，全面系统地反映国民经济各部门的相互联系，主要借助投入产出表进行编制，包含三个象限。

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第1象限，沿行方向，反映某产品部门生产的货物或服务提供给各产品部门使用的价值量，称为中间使用；沿列方向看，反映某产品部门在生产过程中消耗各产品部门生产的货物或服务的价值量，称为中问投入；以上内容揭示国民经济各产品部门之间相互依存、相互制约的技术经济联系，反映国民经济各部门之间相互依赖、相互提供劳动对象供生产和消耗的过程。第Ⅱ象限，是第Ⅰ象限在水平方向上的延伸，主栏与第Ⅰ象限相同；宾栏由最终消费、资本形成总额、出口等最终使用项目组成。沿行方向，反映某产品部门生产的货物或服务用于各种最终使用的价值量；沿列方向，反映各项最终使用的规模及其构成。第Ⅲ象限是第Ⅰ象限在垂直方向的延伸，主栏由劳动者报酬、生产税净额、固定资产折旧、营业盈余等各种增加值项目组成；宾栏与第Ⅰ象限相同，反映各产品部门的增加值及其构成情况。 织梦内容管理系统

第Ⅰ象限和第Ⅱ象限连接组成的横表，反映国民经济各产品部门生产的货物或服务的使用去向，即各产品部门的中间使用和最终使用数量。第Ⅰ象限和第Ⅲ象限连接组成的竖表，反映国民经济各产品部门在生产经营过程中的投入来源及产品价值构成，即各产品部门总投入及其所包含的中间投入和增加值的数量。 织梦内容管理系统

（二）医疗保障制度的SAM 织梦内容管理系统

由于我国医疗保障制度在封闭经济体内运行，不涉及国际收支项目，因此，在SAM的编制过程中，仅考虑医疗卫生服务消费与投资的关系，将医疗保障项目作为各产品部门，将医疗保障项目的基金或赔款支出作为中间收入和中间使用，填写在第Ⅰ象限，反映其提供给医疗卫生服务的价值量以及在医疗保障项目中消耗的价值量。同时，将居民和政府在医疗保障项目之外的消费作为最终使用，填写在第Ⅱ象限；中间使用与最终使用之和，即为医疗保障项目的总支出。将各个保障项目的结余基金作为经济增加值，填写在第Ⅲ象限，中间收入与增加值之和，即为医疗保障项目的总收入。 本文来自织梦

理想状态下，矩阵应体现以下管理思路：1）如果制度设计合理，各保障项目应呈现出相互独立的形态；2）如果保障程度高到能够满足所有的医疗卫生服务支出需求，那么，总收入大于等于总支出；3）如果保障水平稳定，在一定周期内，医疗卫生服务费用支出（总支出）与医疗保障项目收入（总收入减去增加值）的比值应保持恒定。 dedecms.com

同时，按照交叉熵（CE）的平衡处理原则，在SAM编制过程中，对于当期收入大于支出的情形，表明医疗保障制度在满足当期国民医疗卫生服务需求的基础上形成了一定的风险储备金，可以在增加值栏目，以盈余形式进行平衡处理。对于当期支出大于收入的情形，表明医疗保障制度不能满足当期的国民医疗卫生服务需求，超支部分对应为医疗卫生服务的资本形成额，可以在最终使用栏目，以资本形成额的形式进行平衡处理。

（三）政府一社会一个人的收入支出表

具体到不同的医疗保障项目，由于基本医疗保险项目均遵循“收支平衡，略有结余”原则，在SAM的总量和结构表中应体现出相对稳定的收支平衡关系；而商业健康保险项目，可以根据具体经营情况保持较大的收支波动幅度。 织梦好，好织梦

据此，将上述保障项目按照政府、社会、个人关系对应后，转化为简化矩阵，各栏目与象限保持以下关系：1）行平衡关系：中间使用+最终使用=总支出；2）列平衡关系：中间收入+增加值=总收入；3）总量平衡关系：总收入=总支出，每个部门的总收入=该部门的总支出，中间收入合计=中间使用合计。

其中，基金结余指各具体保障项目的增加值，资本形成额包括转移支付（政府与社会账户的资本形成额）与其他（个人账户的资本形成额），经济含义与医疗保障制度SAM一致，在矩阵编制中起到数据平衡作用。

三、结果及数据分析 copyright dedecms

收入数据按照历年《社会保障年鉴》、《卫生年鉴》、《保险年鉴》定义，支出数据按照《卫生年鉴》定义，按照宏观经济的SAM编制思路，按照上章模型和方法的具体步骤，可分别编制出我国医疗保障制度的SAM以及细分账户的政府一社会一个人收入支出简化矩阵。其中，针对1981-2015年七个“五年规划”时期医疗保障制度的收入与支出数据，编制汇总的医疗保障制度SAM的简化矩阵（见表1）。

以上数据采用交叉熵（CE）进行误差调整，见公式1。

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其中，CEi为误差调整比例，Ii为当期收入，Pi为当期支出，i为报表编制期，由于报表对应的时间跨度较大，对各期资金用对应报表编制期的五年定期利率rt进行折现。 本文来自织梦

为减少账户分类后时间周期因素对结果的影响，对医疗保障制度增加值和资本形成额按同期银行储蓄活期利率进行折现调整，计算的误差调整比例为0.67％。同时，考虑到医疗救助和社会捐款等对医疗卫生费用支出的影响并未体现在收入项目中（表1中的其他），共增加收入2163亿元，折现后误差调整比例为-0.47％。总体上，我国医疗保障制度在七个五年规划期间基本实现了收支平衡，其误差调整比例区间为（-0.47％，0.67％）。

收入支出比值的实质是医疗保障（保险）的基金结余率，见公式2。

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Ci，j=（Ii，j-Pi，j）/Ii，j（2） 内容来自dedecms

其中，Gi，j指i期间账户j对应的基金结余率，i为各个“五年规划”期，j=1，2，3，分别对应政府、社会和个人三个细分账户。进一步，计算政府、社会和个人三个账户的收入支出比以及差金结余率（见表2）。 dedecms.com

如果将医疗救助和社会捐款纳入社会账户，资金全额体现在社会医疗卫生支出科目；商业健康保险纳入个人账户，保险收入体现在个人医疗卫生的收入科目，赔款支出体现在支出科目，对表4的合计项进行调整。投入产出比分别为政府账户100％，社会账户113％，个人账户111％；基金结余率分别为政府账户0％，社会账户12％，个人账户10％。 copyright dedecms

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从表2的收入支出比指标可见，“十二五规划”对医疗保障制度的总量平衡产生了重要的正向影响，但三个细分账户表现出较大的差异性；其中，政府账户呈现逐年提升的趋势，而社会与个人账户的变动方向不确定。从基金结余率指标可见，仅“十二五规划”期间存在基金结余，其余均为亏损；较为特殊的是，政府账户的基金结余或亏损水平始终较高，而个人账户的结余波动较为剧烈。

四、结论及建议 织梦好，好织梦

以上分析表明：在七个“五年规划”时期，我国医疗保障制度实现了总体的收支平衡，但综合来看，不论投入产出比还是基金结余率指标，在医疗保障制度细分账户上体现出来的管理意义均不明确，需要加以完善。

总体上，医疗保障费用在短期内的收支波动属于正常现象，但从长远看，这种波动应呈现出稳态特征，以实现制度的总量平衡，保持健康发展态势。具体到各细分账户，应有差异性的管控思路。首先，政府收支应遵循预算管理要求，作为重要的财政工具，账户的投入产出比维持在100％附近，在预算期内不宜出现大幅的结余或亏损；社会收支应遵循“收支平衡、略有结余”的原则，账户应保持适度的基金结余，以应对未来不确定的医疗风险；个人收支应体现预防性医疗卫生支出（如购买商业健康保险的支出）的影响，核算数据应有一定的基金结余。 dedecms.com

虽然我国的医疗保障体系已基本形成“以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，医疗救助制度为托底，公务员补助或公费医疗、企业补充保险、特殊人群保险、商业健康保险为补充的”的制度框架，不同账户的医疗卫生费用项目核算规则已执行较长时间，为后续研究提供了较好的数据基础，但是，如何科学合理地评估医疗保障制度的投产效益，仍然存在设计盲区，有必要从源头进行调整和规范。据此，提出如下政策建议。一是坚持医疗保障制度总量平衡的管理思路，以五年为周期，回溯制度执行情况，实现制度总体的健康持续发展。二是调整医疗卫生费用账户核算规则，将医疗救助和社会捐款增加到社会账户，商业健康保险调整到个人账户进行管理。三是建立差异化的细分账户管控原则，如将政府账户的投产比管理目标定为100％，将社会账户的基金结余率管理目标定为15％，个人账户按照实际运行结果进行规范核算。 织梦好，好织梦

参考文献：

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王治军，《健康保险制度结构失衡及应对研究》，中国人民大学博士论文，2016。 织梦好，好织梦

范金、郑庆武，《中国地区保险-经济-社会核算矩阵的编制与分析》，《开发研究》，2004.1。 织梦好，好织梦

范金、杨中卫、赵彤，《中国宏观社会核算矩阵的编制》，《世界经济文汇》，2010.4。

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