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乔依德（上海发展研究基金会副会长兼秘书长）：各位来宾，我们沙龙的演讲马上就要开始了。在炎热的夏天刚刚要过去的时候，我们非常高兴迎来了这样一个比较及时的主题，因为我知道刘国恩对医疗改革一直有研究，我一直想找个机会请他过来。我们上次发了调查表，请大家对我们的沙龙提建议，有人觉得我们可能对经济、金融比较重视，其他方面少了一点。而且大家最近在报纸上也看到了，上星期开了“全国卫生与健康大会”，所有常委都出席，这恐怕是20年来的第一次，昨天见报了，政治局通过了“健康中国2030”这样一个主题。对这件事，大家还是比较关注的。我们很高兴请到刘国恩先生，他一直在研究医疗改革，也被邀请参加了全国健康卫生大会。用我们上海话讲，这个是热炒，刚好是一个热点问题。刘国恩目前是北大国家发展研究院经济学教授，北京大学中国卫生经济研究中心主任，博士生导师。他的研究方向是健康与发展经济学，国家医疗体制改革以及医药经济学。他毕业于西南民族大学，学数学；在西南财经大学学统计。我们7月份在成都和西南财大一起开了研讨会，他们的副校长也出来了。另外，1991年，刘国恩在美国私立大学研究院获得博士学位。下面我们以热烈的掌声，欢迎刘国恩先生为我们做演讲。

刘国恩（北京大学国家发展研究院经济学教授，北京大学中国卫生经济研究中心主任）：谢谢乔先生，今天很高兴能够有机会到我们上海，跟大家一起讨论大家最近特别关注的“全国卫生与健康大会”发出的重要信息。我从美国回到中国是在2003年，那时候，我到北大光华管理学院创建了健康经济学专业。我在光华工作十年以后，2013年调到国家发展研究院直到今天。我要跟大家分享的是，在刚刚召开的“全国卫生与健康大会”上传递了一个非常重要的信息，就是在新的时期，我们国家优先发展战略的一个新的定位，这个定位的关健词就是“全民健康”。

我们都知道，过去我们有过相关的国家发展主题作为优先发展战略，包括教育优先、环境优先。这次提出了全民健康优先，作为国家发展战略新部署。在这次的全国卫生与健康大会上，大家可能注意到了，这次不仅是20年以来的最高规格，应该也是1949年以来规格最高的一次大会。19-20号两天的会议，参会的领导除了我们总书记、总理、七个常委，绝大多数省长和省委书记悉数到场，还有各大部委，包括最高人民检察院一把手，都坐在那里，还有中国人民银行行长周小川两天都坐在那里。最有意思的是，从中央、省，到各地方城市的体育局局长也悉数到场。这传递了一个什么信息呢?就是全民健康，注意，是健康，而不是全民医疗，健康是覆盖13亿所有人，而医疗只是针对病人。为什么把体育局的局长、教育系统的人、环保部门的人全部纳入，和中央首长坐在一起开会?因为它传递的信息是，把全民健康上升为在新发展阶段的国家优先发展战略。如果将发展阶段分成两段的话，是从现在到2020年，以及更长期的到2030年。联合国是以15年作为一个周期来做发展规划的，所以联合国的下一个规划是到2030年。中国也做了2030年的发展规划，这个期间是中国发展规划的时期。所以定调了，在新的发展时期，我们优先发展的国家战略，应该是以全民健康作为中心。

当时提出的基本定位叫做“没有全民健康，就没有全面小康”，这是习总书记在19号上午9点到11点40左右，没有间断、没有休息的主旨发言。我们上午9点钟坐在那里，中途都没有机会上厕所。我们参会的肾功能都要非常好啊，我看所有的领导都坐在那里，中间没有休息，他一直讲到11点40。李克强主持会议说，“散会，现在吃饭去”。下午克强总理的发言时间要短一点，中途也不安排休息。20号上午，我们分组讨论，我正好分到第一组，我们那个组两个主持会议的，一个是贵州省委书记，一个是山东省委书记，北京市市长分到我们那组。上午分组讨论以后，下午刘延东再做总结发言，也是持续了两个多小时。从参会人员来看，中国建国以来，没有这么大规模、这么高规格、把健康放在这么重要位置的大会。 织梦好，好织梦

提出基本定位以后，我自己的猜想就是，这不仅仅停留在口号上，要把它落实下来。习主席提出落实措施说，要把这次以健康为中心发展主题的部署落实到所有的政策。我才明白，为什么请了那么多其他部门的领导，包括体育局局长，就是要把新部署落实到所有的国家政策，并且把医疗卫生体制改革纳入到深改小组，落实到全面深化改革中，一起部署，一起要求，一起考核，这是一个非常重要的基调。 织梦好，好织梦

再看我们政府有关会议的行动安排，召开第一次全国卫生会议是在1996年12月，叫“全国卫生工作会议”，也挺大的。你看标题里面没有出现健康，只是叫“全国卫生工作会议”，那是首届，中间又开了若干届，直到这届叫“全国卫生与健康会议”。当时我们十几二十个专家，坐在倒数第三排。我前面坐了一个人，好像是某个司的司长，他回过头悄悄问我，“你是美国留学工作又回来的，我们今天这次大会，英文应该怎么翻译呢”?因为叫“全国卫生与健康大会”，这两个词中文比较好说，他说英文应该怎么翻译呢?我说根据我的理解，如果从字面上来翻译的话，应该翻译成“National Health Careand Health Congress”，他说这是不是确定的?我说不敢说是不是确定的。结果他下来的时候问了大会秘书处，大会秘书处说我们有自己的翻译，但是现在不能公布，要以给出的为准，这是中间一个插曲。到了我们吃晚餐的时候，CNN报道了这次大会，CNN有记者打电话问北京，这次大会该怎么翻译啊?连美国人都问这个该怎么翻译。卫生与健康，在一个标题里面会重复两个词。CNN的记者在报道他们自己国家类似会议的时候，也不会把这两个东西重叠在一起来表述。可以想象，咱们中国这次真的把健康提到了和我们过去关心的医疗卫生同等重要的位置。

事实上，在我自己的经历当中，其他国家，比如美国在有关会议上，都不会把健康提到这个高度来，因为健康是医疗卫生所涵盖的一个内容。但是你若要把健康和医疗卫生放在一起的时候，就意味着你这个国家承诺的，不仅仅是医治生病的人，还有一些没有生病的人，如何维持和促进他们的健康。这在国家层面上，真的是第一次，我们当时觉得这是一件好事，所以才有了其他非医疗卫生部门的那些领导全都来了。 dedecms.com

那么我自己如何来理解，这次国家为什么把健康提到了医疗卫生这个高度呢?我自己认为，从经济学的角度来观察，无非从需求的角度、供给侧的角度来看。我觉得这个发展主题，从卫生变化到卫生加健康，从需求角度看基本可以这么理解，首先，我们大众社会对卫生服务需求和健康服务需求发生了变化。比如我们现在的工业化程度、城镇化程度和人口老龄化程度，和1996年那个时期相比，发生了变化。最大的特征就是中国现在已经到了人均7千多美金的时候，我们目前处于这样一个发展阶段，就是我们同时也面临着发达国家的医疗健康问题。非传染性的慢性疾病是发达国家的主要问题，也是我们中国的主要问题，比如高血糖、高血压、高血脂三高问题，还有糖尿病、心血管疾病，这些都不是传染性的，都和我们的生活方式、行为有关。这是典型的高收入国家的主要的健康挑战，而在人均7千美金的中国，这已经变成主要问题了。对这些问题，只靠医疗卫生的政策，无法改变人们的健康行为。你看发达国家的健康行为改变得很好，因为收入上去了。可是对中国来说，可能我们除了自身改变，还需要国家去引导，因为你的收入没有到4、5万美金的时候，你不可能把登山运动、健身运动变成日常生活的一部分。这时候你怎么跨越这个阶段呢?国家就想说，我要助他一把，让老百姓参与。与此同时，我们的传染性疾病又比发达国家多得多，比如肝炎、肺炎、细菌性感染、病毒性感染。有些50年代已经绝迹的一些传染性疾病，现在死灰复燃。所以我们同时面临着中等收入，甚至贫穷国家的一些疾病。这个时候中国政府提出了，一方面继续加大对医疗卫生制度的安排，同时想办法推进全民健康，这是从需求的角度来看的。 copyright dedecms

从供给侧条件分析的话，我们可以看到，现在我们中国的经济增长，特别是社会进步，包括社会保障制度的安排，已经走得挺快的了。当你的经济条件、社会进步发展比较好的话，你也应该有更多条件来关注还没有生病的那些人的健康状况。退回去二三十年，那个时候我们可能还没有能力来关注还没有生病的人，只能把有限的资源和精力集中在你生病了以后怎么给你治好。现在我们供给条件在发生变化，从这两方面考虑，我们就可以更好地理解为什么中国的高层这次能够把促进健康提到和医疗卫生服务完全同等重要的位置。

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其实在习主席上午长达两个多小时的报告里面，秘书处以及他自己事实上做了很多的功课。因为在他的讲话当中，在我看来非常全面地阐述了全民健康与经济发展的关系。我在北大授一个课，叫宏观经济，我讲了很多年了，我觉得其中有很多内容和我们科学界的认知是一致的。比如他第一个提到的就是健康是个人全面发展的必然要求。事实上我们都知道，联合国的基于AmartyaSen（阿马蒂亚-森）个人全面发展理论形成的人类发展指数（Human Developmentlndex，简称HDI）已经运行了几十年了，HDI包含了三个变量，一个是健康，一个是教育，一个是收入。中国在这个时候把健康提到这个高度，和个人发展的必然要求联系了起来。我觉得，这让中国和国际接轨又前进了一步，这是第一。

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第二，他也谈到了，健康是社会经济发展的基础条件。我们做过很多增长模型的人都知道，从长期的数据来看，各个国家的经济增长在很大程度上取决于物质资本，取决于技术进步，同时也取决于这个国家的人力资本。人力资本里面有两个，一个是教育，一个是健康，这个在大量的实证研究里面已经看到了，就是教育和健康这两个人力资本对决定一个国家的长期经济增长的关键作用。在他的报告里面也提到了这一点，这是他给出的第二个理由。 本文来自织梦

他给出的第三个理由，健康是民族昌盛和国家富强的标志。大家知道，我们在比较国家富强水平的时候，在国际比较上，除了人均GDP，用得最多的指标就是这个国家的人均期望寿命有多高，这是大家熟知的。你看日本、美国、欧洲，有时候不首先提它的人均GDP有多高，而是说这个国家的人均寿命有多高。人均寿命是全民健康里最核心的基于人口的一个指标，当然还有一个指标，就是婴儿死亡率。 内容来自dedecms

他给出的第四个理由，他说，全民健康应该是人民群众的共同追求。这个很有意思，你想想看，这实际上回答了人类发展的一个根本问题，古今中外人们为了资源去进行各式各样的斗争也好，合作也好，共同奋斗也好，最终目的是什么?我曾经在香港参加过拿到经济学诺贝尔奖的哥伦比亚大学埃德蒙德·菲尔普斯（EdmundS.Phelps）教授的典礼，他获得诺贝尔奖那一年，我和我当时光华管理学院院长张维迎，和现在光华管理学院院长蔡洪滨，我们三人从北京应邀出席那一年菲尔普斯拿了诺贝尔奖的那个典礼，在香港中文大学。第二天他讲话的时候，菲尔普斯就问我们在座的人，他说你看我现在拿诺贝尔奖，你们觉得我可不可以问你一个问题，看有没有道理。他说，我们人活着，是为了工作，还是工作为了活着?他讲了一两个小时，我就只记住了这一个问题，到现在我都记得很深刻。其实他自己也想得到答案，人不能本末倒置，你创造财富也好，争夺资源也好，最终目的是为了让你活得更好，活得更长。事实上我们讲的健康，就是讲这两个维度，活得长，并且在活的期间要活得好，这都是健康的实质内涵。所以这次习近平给出的第四个理由就是说，健康如果从这两个维度来看，就是人们共同追求的终极目标。 copyright dedecms

美国有两位研究经济增长的经济学家，斯坦福大学的Halland Jones，在2007年美国经济学季刊（QJE）上发了一篇文章。两位经济学家想要预测，2050年美国的经济用于卫生和健康服务市场的资源的比例，将会发生什么变化。因为美国现在GDP用于医疗卫生的比重，你们知道是多少吗?最新的数据显示，已经高达20％。就是说，宏观经济五分之一的资源用于医疗卫生的比例。换句话说，在美国GDP里面，每创造一块钱的GDP，卫生和健康的服务占比在2毛钱。这两位宏观经济学家提出，如果按这个趋势下去，到2050年，这个比例将发生什么变化?不变，下降，还是提升?他们的研究结论就是说，到2050年，这个比例将高达三分之一。其中给出了一个经济学的理由，叫边际效用递减，我们生活中所有的用品，当用量越来越多的时候，这个效用应该下降。你吃饭也好，穿衣也好，甚至谈恋爱也好，开始谈的时候大家兴趣很高，呆久了效用就开始下降。这两位经济学家就在问，我们人生当中有没有什么东西的消费，它的边际效用不下降?这个很有意思，能不能找到这样一个特例，它不服从经济学的边际效用递减?这两位学者想给出自己的答案。你试想一下你的健康，当我们还是50岁的时候，你希望把更多的资源投入到延长生命当中，比如让我们寿命能延长一岁，这个1岁会带来一定的边际效用，人们愿意投入资源提高我们的生命。试想一下如果我们期望寿命到了90岁，会不会因为我们的生命上到90岁，你就减弱了自己多活一年的要求呢?90到91岁那个寿命的延长，带来的效用是不是比50到51岁更低呢?这两个人说，我看不会，至少是一样的嘛，甚至可能出现，当你越来越达到生命极限的时候，没准你这一年带给你的效用还比50到51岁的时候更高呢。所以他们提出，如果人类遵从这样一个规律的话，你很难想象，当人们的财富和资源越来越多的时候，不会越来越多地用在延续生命，提高健康生命质量上来。所以他们解释，为什么到2050年，只要美国的财富继续增加，它就会把越来越多的比例用于维持健康上去。这一点和我们这次在北京听到的这个信息还是一致的。 织梦内容管理系统

我想跟大家说，从我们学术界来看，中央这么一个认识和部署是不是符合我们学术界对这个问题的认识?我们虽然希望更好地进行理解和诠释，甚至去遵照国家有关的方针政策做事，但毕竟还是应该有自己独立的见解，这是完全基于我们自己的研究，我们的认知来看的。从各个国家的层面来看，包括我们中国在内，经济增长新动力，特别是21世纪的新动力，哪些会为一个国家的经济增长提供新的动力?现在中国的经济增长已经从过去的9％，下降到8％、7％，估计今年6.5就不错了。国务院总理一直在讲，要想让中国的经济继续增长，新的动力从哪里来?根据我们的研究，这个动力，可不可能就源于现代的新的卫生健康服务?在我们的研究里面，我们就发现，这个可能性最大。 dedecms.com

首先我们可以看目前称得上发达国家的经济，逐一去看，这些20世纪后半叶发达起来的国家，后面的GDP增长相当一部分是源于服务业，高收入国家目前的服务业所占比重平均都是80％。发达国家，高收入国家，GDP主要部分源于现代服务业。GDP的定义是所有有形产品和无形服务的综合。中国目前服务业是50％。你如果想中国在未来几十年还成长比较快，你肯定不能压在有形产品上，因为老百姓对有形产品需求就这么多，除非他把东西每年都换一次，这很难，要东西坏的很快才行，服务业必须是它的主要动力，服务业的空间很大。我想问的是，服务业这么多，有哪个服务业可以成为现代服务业新的动力，哪个服务业可以起到这个火车头的作用? 织梦内容管理系统

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这个问题其实很有意思，我可以从历史来看，经济学界有一位大佬专门研究经济增长史，叫Fogel，是芝加哥大学的经济学史学家，他因为研究人类经济史的贡献而著名，三年前去世了。由历史来看，Fogel的研究，基本上是人类经济增长当中需求变化的情况，他在2000年的时候给出的一张图（图1）。1875年到1995年间，跨度100多年的欧美人群消费结构，这个长度是非常长的。他提示当我们用100年作为一个观察时期的时候，你会看得出问题。欧美人群在这100多年当中，收入增长很快，他想知道在这个里面，最多是来自哪个部分的消费?因为只有消费的多，才能促进GDP。他发现从1875到1995来看，当收入每增长10％的时候，家庭消费结构里的变化，食品是0.2，即收入每增加10％，食品事实上只增加2％，小于收入增量。穿衣是0.3，也小于收入的增长；住房是0.7，也小于收入增长。医疗卫生服务远高于收入增长，是1.6。教育也多，是1.5。其他是1.1，休闲1.5。这里所有消费的长期变化来看，最高的是医疗卫生服务。这些和斯坦福经济学家从理论上得出的判断是一致的，只是它是用实际的数据。

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从这个意义上看的话，我们中国现在医疗卫生服务占GDP比例才5.5％。现在中国的GDP降到百分之六点几，中国未来的比较优势在哪里?增长潜力在什么地方?服务业必须成为我们经济增长的一个重头。服务业和制造业比，它的就业作用是很大的，因为服务业一般涉及人工。服务业对收入分配贡献也比较大，因为服务业和制造业比起来，资本占有率相对比较小，所以它有利于我们收入的分配。另外很多人提出来，服务业相对制造业而言，是绿色经济。你可以看到，发达国家的收入增长为什么比不发达国家好很多，因为它的服务业占比高，它是绿色的经济，它的GDP里面主要是服务业。所以从这个意义上讲，服务业一定要成为我们的重头。

我们说中国今天有比较优势，还有一个说法，就是我们的人口，我们有13亿人，接近14亿人。有些经济学家提出来，中国的人口优势不可能在短期里消失，但是你如何使用好这些人?前30年，我们中国把这些人主要用在制造业里面，像南方很多制造业流水线上的工人，都是我们内地跑出去的。后30年，我们人口也有优势，如果把这些制造业的人口优势，逐渐重新配置到服务业，对我们中国就业也好，绿色GDP也好，收入分配也好，可能比前30年用于制造业更有优势一些。 本文来自织梦

我们可以说，如果我们中国在服务业里，要找一个龙头产业，是不是和Fogel的研究差不多，医疗卫生健康服务业是一个龙头呢?我们中国基本上也和其他民族一样，我们没有理由说，中国医疗健康服务业不会成为我们服务业的龙头。但这只是一个猜测，我们看看数据。2014年到2015年，我们GDP一再下降，整个行业增长都是跌破了两位数字。但是我们的服务业，特别是医疗卫生服务业，在2014年到2015年，分别增长27.6和29点几，接近30％，高于服务业平均增长率达到10.9个百分点和19.7个百分点，这还是个短期观察。就这个基数，现在我们医疗卫生服务业占GDP才5.5％。从这方面的观察，我们真的觉得，这次中央做了这么大的重点部署，把全民健康作为未来中国优先发展战略的考虑是正确的。所以说，我觉得我们这么来诠释中央的政策，更多还是带着客观的观点来看待，而不是一味诠释中央说的东西，一味的诠释不是我们学术界应该秉持的基本原则。

这次大会提出如何推进中央提出的这个目标。我总结了几个行动计划，第一个行动计划是转变我们现有正在运行的医学模式。首先，我们必须要以从治病为中心转变到以健康为中心。因为你谈医疗卫生服务，一定是以疾病为中心，等到你生病了，你到我诊所来，你到我住院部来。但是没有病的人，就不会成为它的顾客。习近平这次在报告里就说，如果我们希望把健康提到和卫生同等重要的位置上，就必须转变以治病为中心到健康为中心的这么一个平台上来。如果我们要讨论以健康为中心，大家可能知道这么一个数字。一个人健康不健康取决于四大因素。1997年左右在美国最项级的现代医学杂志The Journal of the American Medical Association上发表了一篇文章，把美国全国死了人的记录拿出来，它的记录保持得的比中国好的多，就是什么时候死的，死于什么疾病。这两个哈佛大学医学院的教授把全美国死人的记录拿出来，给它分类，死于什么原因。他们最后发现，这些死亡原因里面，有10％左右死于医疗卫生服务条件，是服务不及时、医疗服务不当造成的，医疗服务的改革就可以减少这10％。还有大概15％的人死于完全是遗传性的疾病，没有任何办法，遗传基因不知道传了多少万年，你改变不了。还有15％，基本上取决于这些人住哪里，它的大环境。比如说河南的癌症村，美国倒没有癌症村，但也取决于你住在什么地方，你的自然环境不好，社会治安环境不好，也可能导致疾病或者死亡，这大概占15％、16％。这样算下来，最多40％是可以解释的。剩下的逐个去看，基本和这些死的人，他们生前的行为有关，喝酒、酗酒、吸毒、不运动、胡吃海喝，60％的人的死因直接来自于自己的行为。这就是为什么我们学术界说，个人要为自己的健康负责。所以这次在习近平的报告里面提到健康问题，要解决的就是健康行为。这个健康行为，肯定取决于我们个人的认知、教育，还取决于我们大的环境。所以把体育局的局长也请来了，他也特别有感触，说我们修了这么多体育场，搞了这么多运动会，包括奥运会，开完了怎么办呢?这些设施不用来给公民很好地健身，运动会的意义就打了折扣。所以这次关于健康方面，就提到要健全健康教育，要提升全民的健康素质，要推动全民健身和全民健康深度服务。大家可以想想，如果要提供这些服务的话，又会催生出多少新兴产业?并且还提出，要有全生命周期的健康管理。具体包括什么?从幼儿到老年健康，从常人到残疾人的健康，从常住人口、当地人口到流动人口的健康，从物理生理健康到心理健康，我归结为从摇篮到坟墓的制度安排。所以我觉得，投资人应该很好地理解这句话，这真的会催生很多新兴产业，这是谈的健康行为。

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第二，又谈到所处环境的关系，这也和我们所了解的科学认知是一致的。所处的环境，最主要就是生态环境。我昨天到了上海，接我开会的司机说，你来的很好，这几天上海一片蓝天，我说北京也是啊，一片蓝天。四天前，我有个在美国出生长大的儿子正好在我们家住，他把手机给我看，爸爸，你看今天的PM2.5是多少?15。他说，爸爸，你知道什么概念吗?我说，15太低了。他说，不是太低，这是全人类最好的标准了，他说佛罗里达也没有15啊，那天北京真的达到了15。所以你看，这个环境污染再严重，其实不是做不到的。习近平讲话当中也开了一个小玩笑，他说开APEC会议的时候，我说了一句话，喊出一个口号，叫做“APEC蓝”，当时是一个口号，但是现在这个口号已经落实下来了。这里面特别提出了绿色发展理念，重点抓好空气、土壤、水污染。还有就是很多乡村，比较边远的地方，50年代搞爱国卫生运动，使传染性疾病得到很有效的控制。爱国卫生运动，搞搞清洁就完了，大扫除就行了。所以习近平说，要把爱国卫生运动重新发挥起来，特别是边远的地方。然后他说，你们注意到没有，爱国卫生运动里面很重要的就是搞厕所革命，传染病的传染源可能就来自于厕所，搞厕所革命，建设健康宜居的家园。他也提到我们桌子上吃的东西，说要完善食品安全体系，严把从农田到餐桌的每一道防线。这个东西，我觉得怎么做得到、做得好，要考验我们的创新能力。比如现在的物联网，很多人说，物联网其实比互联网还要有作用，因为物联网可以让你的每一道食品都能追溯倒它是哪里来的，物联网就是有这么大的效果。

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我们刚才谈到决定健康的四大因素，遗传的，行为的，大环境的，医疗的，毕竟还是有10％的健康取决于医疗条件。遗传我这边没有谈，因为遗传体根本搞不定。即使医疗对我们健康的决定作用只有10％，但是生了病，还得靠医疗服务体系。关于医疗服务这个制度的改革，习近平说了五个制度安排。在座的各位，如果有对医改关注比较多的话，可能会注意到，我从2006年参与国家医改工作到今天为止，我自己觉得国家最要做的一件事，我最希望推进的工作，就是分级诊疗。为什么呢?我自己并没有学过医，我当过一年半的赤脚医生，是在1974、1975年的时候。你们都知道习近平插过队，当过支书，当过公社书记，当过队长，从来没有人知道他还当过赤脚医生，这个消息是他自己曝的料。他说，你们都不知道，我还当过赤脚医生。他说，当然我水平不够，因为我没有学过医。他开个玩笑，那个药在我箱子里面，绝对不会有贪污腐化现象，因为我不会把它卖给其他人。他做过赤脚医生，我自己也做过赤脚医生，我们两个差不多。我没有学过医。我为什么这么青睐分级诊疗?我自己的观察是这样，目前在中国大陆看病，贵不贵?这取决于我们怎么来衡量。由于我们医保制度的建立，至少在住院费用上，医保还是越来越占大头。不在国家医保目录内的，很多人还要付很多钱。但是我们发现，就看病拥堵问题，所谓看病难，至少我在北京，没有发现10年前和10年后的今天有什么改变。我的太太最近因为脚后跟特别疼，这么小的一个病，但是需要医生给她诊断。她去了我们家最近的医院，叫306解放军医院，我还找了人，她上午大概11点去，一直到下午4点钟，才从医院回到家。就一个脚后跟的门诊服务，因为我们家附近没有诊所，不得不去306，一直到下午4点才回来。我问她，你怎么这么晚?她说那里面的人啊，乌央乌央的，我从一楼跑二楼，再跑三楼，这个单子交钱、化验，那个单子再交钱、化验，到4点钟，像她这种极具代表性。我们全中国大概有270万的大夫，如果有三分之一的大夫不从事在医院里的全科服务，而从事基于以诊所为平台的全科服务，我的太太就不需要耗掉五六个小时在大医院。你把这个问题放大到全国，今天中国人看病不方便，所谓看病难，至少在很大程度上取决于我们今天以医院为中心的制度安排。我给大家报个数字，2014年中国住院病人，是真的严重到非住院不可，一共是1.7亿人次住院，这里面还包括很多在基层的医保规定只包住院、不包门诊，医生为了照顾病人或为了赚钱的，这里面还有放大的成分。这告诉我们什么?门诊是绝对的大头，住院是小头。

今天中国的制度安排是敞开大医院的门。中国的医院和国外的医院的设计有个最大的不同，国外的医院两个大的部，一个是急诊部，还有一个住院部。中国是三个部，急诊部，住院部，还有门诊大楼。病人在门诊大楼觉得挂号一般医生还不行，还得搞专家号。它是敞开大门，既提供专科服务，又提供全科服务。这样的制度安排，国民一旦生病，就往那里跑，因为资源没有下沉到社区。这是为什么我这么多年一直强调要做分级诊疗。分级诊疗的核心，就是让全科医疗服务不在大医院提供，而在基层医院提供。顺着这个想法理下来，如果希望在基层，让我们老百姓看病就医的时候首先接受全科服务，就得有医生。就意味着270万大夫里面有相当多的医生必须不在大医院工作，要到社区来工作，解放医生就变成了必须的选择，否则这个事搞不定。一旦涉及到解放医生，大医院又不干了，你把我的医生都弄走了，我这里干什么?其实这是伪命题，因为你把这么多医生弄在那里，你看的不都是专科服务啊，你在看全科服务，在看一般的感冒发烧，常规感冒60％.70％是在大医院完成的。所以我们谈的分级诊疗非常重要，但是分级诊疗依据的条件，一定是解放医生。可是在这个问题上，我们并没有达成高度共识。这次我们两天的会议，每个人要交300字的稿件，然后叫我们签字，每个人必须签字，你签好，然后给中央提交上去。我那个是19号就告诉我了，每个人准备一个。我那个打出来了，我的标题叫做从“经济学看分级诊疗为什么关键，如何去做”。我就写了这一条。结果发现，习近平在报告的时候，把分级诊疗变成第一个制度安排。周其仁在我旁边，我跟他说，这可是我事先写的，我觉得其他的都不重要，当然，说不重要是相对的，我的意思是这项工作是最紧迫的。我从习近平讲话原文里面，按照顺序理出来五个制度安排，第一个是分级诊疗制度；第二个是现代医院管理制度，即公立医院制度改革安排；第三是全民医保制度安排；第四个是药品供应保障制度安排；第五个是综合监管制度安排。

第一个就谈分级诊疗制度。20号上午我们分小组讨论，我就发言了，讲的就是分级诊疗制度。分级诊疗制度太重要了，即使今天中国医疗卫生的资源不增加投入，如果能够改变我们的制度，实行分级诊疗，让医院负责专科服务，让走出来的大夫提供全科服务，那么拥堵程度会在现在的基础上减很多倍下来。这是我们讨论的一个问题，是我讲的第一个行动计划。 织梦好，好织梦

第二个行动计划是卫生健康工作方针。这个不是我的部分，是习主席讲话的一个内容，讲了五个方面。 copyright dedecms

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第一，基层是重点，医疗卫生服务的重点是基层。那核心是什么?我认为，核心一定是分级诊疗。分级诊疗要做好，就一定要推进全科服务，全科服务依靠的就是解放医生，解放医生是最大的制度改革。现在给医生的编制是最大的双刃剑，你到一个医院找到这份工作就是编制内了，你会觉得这是很大的一个福利待遇，如果你想出来就变成最大的机会成本了，这就是双刃剑。所以为什么很多大夫走不出来?因为有编制。那么现在就有两个制度安排了，是把未来没有编制的人更多纳入编制，还是让有编制的人未来去除编制?我觉得后者才是中国进步的一个选择。 内容来自dedecms

第二点，就是改革创新作为动力。我觉得这个点很好，现在要在中国这个发展阶段提供有效、公平的卫生和健康服务，真还得想很多新的点子，特别是创新手段。比如说“互联网+”，前几年我们就提出来了，如果让医生走出大医院的门，在社区执业，“互联网+”就变成了革命性的一个工具，为什么?因为一旦分布到社区，不在一个大的平台上的时候，“互联网+”的作用就是把医生和病人进行配对，这个作用非常巨大。在医院里，不需要你给我配对，不需要你给我收集，不需要你进行更好的安排。所以，改革创新为动力非常重要。当然这里面不仅仅是手段，还有理念，还有制度，还有技术等问题。

第三是预防为主。我自己的理解是，必须干预关口前移，工作重心得调整，其中包括养老、康复，还有就是非常重要的长期护理。为什么长期护理这么重要?在中国长期护理喊的多，做的少，可是长期护理对我们非常重要。你看我们现在人均7千美金的时候，我们的老龄化居然已经高达10％以上，这在发达国家都没有过，发达国家一般到人均一两万美金的时候，老人占比才超过10％。当然这很大程度上得益于我们现在医学技术的进步，但这是一个现实问题。你想想，人一旦进入老龄状态，需要长期的护理，护理只要不到位，就会占用医疗服务的资源，而用医院这个资源来进行长期护理，对个人，对家庭，对社会都是不必要的巨大负担，长期护理完全可以把这个负担减轻，所以太重要了。 本文来自织梦

当然这次大会上，还强调中西医并重，就是第四点。这是老的口号，就不展开了。

第五点特别重要，喊出来一个口号是要“全民共建、共享”。这个听起来好像就是一个普通的口号，但其实不是那么简单。我们强调共建、共享，意味着我们希望通过行政的手段、制度的安排，和更重要的激励措施，能够让中国每一个人都积极主动地参与到全民健康之中，而不是仅仅靠政府制定一些规则。你想，只有当个人能够积极参与进来共建，才能同时得到享受，这个工作的效果就比单方面通过行政手段好很多。尤其是健康行为决定我们健康的60％，如果每个人在吃的上面，行动上面，都能够主动积极参与，将是多么好的一件事。可是如何让每个国民都提高健康行为，主动参与，这不是一件容易的事。就拿我们自己说，我自己觉得每天运动半个小时或一小时挺好。但是你会发现，我们人都有这么一个惰性，就是把一天所有的工作做完了，剩下有时间我再去关心健康，永远把它放在最后一项。人家问你，最近有没有锻炼?经常回答说最近没有锻炼，以前有锻炼，最近太忙了。从这话就可以听出，我们永远把锻炼放在最后一位。我最早听到这个说法的是从原上海市卫生局的局长刘俊那里，他现在已经去世了，得了癌症。刘俊局长跟我提这点的时候，是我们两个一起在韩国参加一个国际会议，他说，你有没有发现，我们人都有这么一个毛病，借口太忙了，永远把健康放在最后一项。所以无论什么样的行政手段也好，制度安排也好，激励措施也好，能够让老百姓积极主动地参与，这个是考验我们的智慧的。如果这个做不到，那么我觉得健康促进、健康维护就会有很大的折扣。看看那些有意创业的新一代企业家们，能够想出什么法子或者点子引导老百姓大规模地主动来参与。可以收费，没有问题，但问题是如何让他们积极主动参与，这是很有意思的一个工作。

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这次习近平谈到的最后一个行动计划，是一定要在医疗卫生工作上解决好政府和市场的关系问题。这是老生常谈的话题，我们在很多领域都讨论政府和市场的关系，在医疗和卫生领域，市场变得更复杂。为什么呢?因为我们在讨论医疗卫生问题的时候，很多人会以医疗卫生的特殊性来反对引入任何市场力量，包括我的同事也有这样观点。所以在医疗卫生领域，“特殊论”甚嚣尘上，只要有反对，就是说中国的特殊性，尤其是医疗卫生的特殊。在这次习近平报告里面，他谈到了，我们做两个分类，一个是基本医疗卫生服务，就是由政府出资，主要由政府来进行制度安排的这些服务。比如说，我们的基本医疗卫生，基本医疗保险涵盖的一些服务，这块就更多反映政府的作为。不在医保目录里的统统属于非基本医疗卫生服务，在他的发言当中就说，这块就要发挥市场有利的作用，为市场打开大门，大力发展社会力量的作用。所以谈到了引导社会力量，增加医疗卫生资源的供给，放宽市场准入、人才流动和大型仪器设备的购买限制。你们可能不太清楚，在医疗卫生领域里面，卫生部门对买什么大型设备一直把关，统统都要由它来审批，这个权力无比巨大，并且理由很充分，说这是为国家把握资源配置。但是这次就明文写了，对于社会融资的医院，以后大型医疗设备的购置不应该由政府行政部门再来审批了，这可是非常大的一个变化。 本文来自织梦

最后一点谈的是大健康产业。大健康产业涉及五个行业的发展：养老、旅游、互联网、健身休闲和食品，这五大行业的融合。这都为我们未来新兴经济的发展提供了非常明确的方向。李克强总理下午的发言还特别谈到了，如果我们希望推动中国的大健康产业，要解决几个重要的瓶颈问题，第一就是土地的使用。你想，公立医院和民营医院进行比较，公立医院的土地基本是不要钱的，而一个民营企业家，融资五个亿办一个医疗服务机构，它拿这个土地要付出，怎么能比较?这是没有办法竞争的，这个游戏没有办法玩下去。所以土地要解决。还有税收，投资融资的机制。此外，还要引导金融机制加大信贷、债权等融资支持，才可能通过未来几年的努力把大健康产业变成中国宏观经济增长的支柱性产业。如果没有建立这几个重要政策，只靠政府部门来推动，这个很难。 copyright dedecms

最后一点我要跟大家分享。我们谈了这么多，其实所有这些工作，最后都涉及到资源的配置。所谓资源配置，就是说我们如何来支付提供产品服务的这些主体?在医疗卫生领域里，我们需要医疗卫生机构，包括以后的养老产业、长期护理，我们都知道最大的中心问题是支付，支付手段如果解决的不好，很可能就会面临供给方和支付方对立的矛盾，换句话说，利益是完全冲突的。举个例子，如果今天我们是按照疾病向医院支付，那么不管怎么强调医院的公益性，只要允许它收费，并且支付的时候按照医疗服务项目来收费，它一定想尽各种办法，让你来付费，付大病、重病的费，希望病人最好是多生病，生大病，生重病，因为这样它的服务收费才能合情合理，并且多嘛。医院的利益和你的利益完全冲突。但是反过来想，你又不可能改变其本质属性，它不可能完全牺牲自己来成全你啊，这是人的最起码的一个动因。 本文来自织梦

我最近读了一本书《自私的基因》，在座可能也读了，英国一个科学家道金斯写的。他就讲，人类必须是自私的，如果不自私，人这个物种就不可能活到今天，之所以活到今天，就是人不断为自己争取利益，活下来了，这是进化必须的条件。只要搞这种支付手段，它一定想办法，在合理合规的范围内，尽可能地希望你多生病，生大病，这样它可以赚更多的费用。因为无法寄希望于自私的基因能够改变过来，所以只有改变游戏规则，就是改变支付手段。想象一下，如果今天你不按照它医疗的项目来支付，按照最简单的病种来支付，比如阑尾炎，根据大数据测出来，一个阑尾炎平均花费3千块钱，基于这个均数上下有一个调控，所谓风险的分布。阑尾炎，平均来说就付你3千块钱，但前提是你得给我治好，我就买这个单。这个时候，为了自己的利益或自私的基因，你都会想尽各种办法，治好这个阑尾炎，并且不花3千块钱，因为节约的都是你的。这个时候基因没有受到改变，支付方也不需要做太多工作，但利益逐渐开始一致相融起来。这样按疾病或者按病种，我们专业术语叫按DRG来支付，在国外是司空见惯的事情，在中国很多地方在进行探讨。但它只解决住院的问题，为什么?因为住院病人才有很明确的疾病代码，门诊没有办法做到按病种划分清楚，因为把很多小毛病一起看了。在国外怎么做呢?按人头。因为按人头的话，都是小病，只要不住院，一般全年来看的话，按人头进行测算的分布还是比较均匀的，基本上就可以把自私自利的基因和支付方的利益相融起来。 copyright dedecms

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当然最美好的、效率最高的支付手段，应该是哈佛大学前任校长萨默斯讲的，他说如果我们能够想出一个法子，让我们支付医生或医院的基础，不是基于看好多少病人，而是基于你管理的人（不一定是病人）有多健康。你越健康，我支付的越多；越不健康，我支付的越少。这个时候，我们医疗卫生服务的机构，有足够强大的动力，想尽各种办法来维持他所管的人的健康。不会等到你生病，他就会到你家里跟你说，你该吃什么，该做什么，该穿什么，该干什么。因为你越健康，他越受益。这不是挺好吗?我觉得，这个要操作起来可能会有很多具体的困难，但这个作为我们最高的理想标准的话，还是值得我们去不断努力的。我就讲这么多。

乔依德：非常感谢刘教授给我们做了一个精彩的演讲!说老实话，健康卫生是很沉闷的题目，这个题目不太好讲，我当时邀请刘教授的时候，也有点担心。但结果呢，他讲的非常清楚，既跟主流思想很吻合，同时也带来很多学术方面的深入见解；既给我们提供了很好的启发，便于我们理解现在中央在健康卫生上的一个大的战略，同时也涉及到了很多方面。下面我们还是稍微留一点时间，大家可以提一些问题，我知道在座也有专门从事健康卫生工作的，可能你们更了解，可以多提一些意见建议。大家看看，有什么问题?

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提问者1：这次大会有没有涉及到公务员这一块? 织梦内容管理系统

刘国恩：关于公务员和城镇职工医疗保险并轨这个事，早就提到议事日程了。社会保障部得到的工作任务就是：在今年年底，完成各个省异地就医的结算平台。明年年底，就是2017年12月份，完成全国的异地就医结算平台，其中包括了北京在内的中央的很多机关公务员，就是公费这一块和职工医疗并轨。但是对高干是不是这样做，我估计够呛。 dedecms.com

提问者2：感谢刘教授非常精彩的报告，我是长期搞医疗的。

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刘国恩：你是哪个单位的?

提问者2：我原来是在上海精神卫生中心搞管理的，本身的专业也是这块。今天你这个报告讲的很全，我听了很感兴趣。上个星期，我已经在报纸上看到刚刚讲到的卫生健康的那个会议，本身也有点感触。我们管理上有一个3M政策（Money,Men，Material），说到管理健康、卫生的话，首先就要落实到人.人的健康，人的医疗，刚才都有谈到。那么还需要另外两个条件，从广义讲，氛围啊，环境啊，条件啊等等是很大的一个方面.要根本落实，对我们国家来说，还很困难。当然刘博士也讲到了，你去过很多国家，包括美国。我呢，也考察了好多国家，觉得他们那些卫生啊，我的感觉差距还是很大。所以到2030年以前，要落实这个规划的话，从我们国家来看，主要还是要加大投入。我也希望我们政府根据现在的规划，每年有一个计划性的投入安排，否则我感觉就是一个空话。为什么呢?按照我们国家现在的情况，刚才也讲了这块大概是5.5％左右的投入，如果没有进一步的大量资金投入，我们国家和发达国家相比，欧洲也好，美国也好，差距都非常大。还有一个问题，就是国家太大了，像沿海地区和内地或很边远的地区相比，差距也非常大，要落实的话，没有一个有计划的投入，没有人去贯彻的话，那可能到2030年，都还是一句空话。这是从我这方面谈的这么一个想法。

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乔依德：或者换句话说，李克强总理报告上有没有谈到具体的资金安排? 织梦内容管理系统

刘国恩：这么说吧，他没有提到具体的资金安排，比如占多大的比重，增长速度多大这些。但是有一点，我觉得有实现你刚才讲的那个期望的可能。为什么呢?如果大家有搞教育的都知道，为什么教育前几年能够通过全国人大立法，让我们财政对教育的投入能够达到GDP的4％?那是人大立法通过的，为什么?因为教育优先发展的战略很多年前就已经被国家确定下来了，但是健康从来没有被确定下来作为国家优先发展战略。没有这么讲过，虽然一直讲它重要，但是还没有像这样过。现在这是国家定的基调，这一次把这么多的人，尤其是常委，各部部长，财政部长都找来，健康是我们继教育和环境以后第三个国家优先发展的。我估计在以后几年，甚至就在明年，就可能有人大代表会提案这个事，人大一旦提出来这个方案，财政这一块确定下来，能够达到3％到4％，你说的那个就很快会兑现。现在我们说的5.5％是所有医疗卫生服务上的投入占GDP的5.5％，财政投入还不到1％呢。我估计这个可能性还是非常高的，为什么?因为这次财政部副部长就在我们北京那一组，也在讨论这个事。他应该会采取相关的措施，因为搞我们中国这一套政府治理的话，中央的影响还是有的。过去为什么不做呢?因为从来没有把它作为国家发展战略，会开完了，财政部觉得有很多事要做。这次是第一次提出优先发展战略，所以我觉得这个希望还是非常大的。一旦明后年全国人大把这个法立下来，只要财政在现在的基础上增加两三个百分点，就能达到8％了。这是个什么概念呢?现在全球发达国家的均数是10％，我们中国是5.5％，如果财政能够落实两到三个GDP的百分点，我们就达到8％了。

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乔依德：接着这个问题，我也提一个问题。你刚才讲到，发达国家整个是10％，我不是研究这个问题的，但我们有时候常常看到有些批评，说美国的医疗健康制度不好。为什么?说它占GDP的比例太大。根据你刚才的数字，有的是18，有的是20，而加拿大、英国的人均寿命和美国差的也不是很多，说不定比美国还好一点，但是它们医疗卫生费用占GDP的比例却很低，这就说明投入的效率不高。所以这样说下来，肯定大家也会同意，并不是说医疗卫生在GDP占的比例越高越好，这里面的平衡点怎么来看? 织梦好，好织梦

刘国恩：乔秘书长提的这个问题很好，其实这是一个学术问题，为什么?因为我在美国学习任教20几年，回到中国也一直讲这个课。你看，很多学者包括美国若干学者，一旦提某个国家某个事进行批评的时候，最好就是拿最强大的国家的模式来做批评，以此说明我视野很开阔。说到美国，你刚才表述这个数字，说它花了全世界发达国家最高比例的GDP的资源用于医疗卫生服务的市场，可是它的健康指标（我刚才讲的健康指标的第一项是期望寿命）在OECD国家里面并不是最高的，相对来说，可能还处于第二、第三这个位置，也就是说，它的效率是低的。但是人们忘了一个常识，这本来就是一个值得商榷的命题。我刚才已经跟大家说了，现代医学告诉我们，人类健康的决定因素，个人行为占60％，环境和遗传基因各占15％，医疗卫生服务只占10％左右。这告诉我们什么?如果把美国的健康指标当作医疗卫生投入的单变量函数，你这个批评是对的。可是我们学过数学的就知道，它是一个多元函数，左边是健康，右边的于多元函数里有医疗、行为、环境和遗传。在美国，一旦把黑人和白人分开，你会发现白人的期望寿命一下子会达到很高，黑人的健康行为并不是一个国家的行政手段可以搞定的。其实我们对这个数字都很清楚，但是很多学者把这个数字忘了，把它合在一起看。美国这个民族很有意思，黑人的健康行为是很有问题的。这个确实要我们比较细心才能观察到。这个批评隐含的假设，就是健康是医疗卫生是单变量函数，但其实它不是。

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提问者3：我插一句，当年人大提出教育占GDP的4％，13年以后才实现。我当了几年人大代表，每年都呼吁，到了13年以后才实现。这是当年李鹏总理承诺的，我们当时的代表提这个事情，李鹏总理说到时候你们来检查，这句话很硬的，但是结果到了13年以后，才达到4％。 本文来自织梦

刘国恩：这是一个长期工作。

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提问者4：你好，我是爱建集团的。作为我们公司经营这一块，我们正好也在关注医疗这个市场，我想接着刚才这个问题，谈一些比较细的问题。主要有两个问题，第一个就是我们注意到，国家对医疗资金的引进方面，关于民营资本还有社会力量进入这个市场，包括医院的改制、设立啊，政策都是渐渐松开的。对企业而言，它们进入这个市场相对比较简单了。所以我首先想问一下，你怎么看目前市场上这个情况，就是民营资本在市场上大量跑马圈地，他们的逐利性和刚才提到的全民健康、降低收费这方面的关系怎么处理?第二个问题呢，就是问一下，因为这个市场比较大，所以你是如何看这个市场，如果进入这个市场，是以技术为导向，还是以人为导向，还是以团队为导向? dedecms.com

刘国恩：谢谢。第一个问题其实是我们在医疗卫生领域里长期讨论的一个很敏感的，应该说是政治性的话题，就是医疗服务机构（在我们中国就是指医院了）的属性问题。在中国，大多数医院、大型医院都是公立医院，所以人们从来就认为这是一个天经地义的事情，政府办的医院，你就要维持它的公益性。实际上这次习近平也讲了，公立医院要维持它的公益性。如何来解决你刚才说的社会力量办医和公立医院公益性事实上的矛盾呢?坚持公立医院的公益性，主要是在基本医疗保险覆盖的基本医疗服务的收费当中坚持公益性，少赚钱盈利。但是对于非基本医疗服务那部分，可以根据市场供需关系或市场游戏规则，来确定收费的标准，利润空间就留给市场。这两个比例有多大呢?基本卫生医疗服务是由基本医疗保险覆盖的，这块你期待它增长有多快呢?如果这块增长比较慢，就会让越来越多的非基本医疗保险由个人筹资、个人买商业医疗保险来逐步增加，这一块随着中国人均收入的增加，应该是高过基本医疗服务的增长幅度的。这是我根据国家相关政策的解释所作的基本判断。 dedecms.com

针对你的问题，我个人有一些观点，纯粹是个人观点，不是解释政府的政策。我以为不管做哪行哪业，包括提供医疗服务这个行当，一个企业盈利也好，赚钱也好，和它提供医疗服务的品质，特别是满足老百姓的利益或公益性，不应该发生冲突。为什么一定要冲突?一个企业如果盈利非常好，它的效率很高，它提供的医疗服务质量不一定要比对街的公立医院低，甚至收费不一定要比公立医院那边高。我为什么这样讲?跟大家举一个具体例子，你就明白我这句话不是完全空穴来风的。以北京为例，北京目前大的医院基本都是三甲医院，而北京市次均住院费用，在过去五年以来一直高过两万人民币。我们曾经把这个数字和全台湾最好的医院比，他们没有三甲医院，但有台湾医学中心所属医院，它的医务人员学成归国的比例要比我们北京三甲医院高很多。我们这边可能是短期进修，人家是完全拿了医学博士回来的，所以他的工资收入要比我们北京民营的工资高很多。医学中心所属医院的病人也是全台最严重的病人，治的是最复杂的病，就像我们北京的一等疾病一样。而台湾医学中心次均住院费用，来自台湾健保局副局长亲自发给我的原始数据，我把它算出来，你知道多少钱吗?新台币换成人民币，才16000多块钱。它75％是私立医疗机构，它的医务人员70％-80％都是美国拿了医学博士的，但它的收费居然比北京三甲医院收费还低。也就是说，北京收两万元以上的次均住院费用有巨大的浪费和窟窿，这里面当然还涉及到很多提供的服务是没有收费，由老百姓自己承担。 本文来自织梦

一个经营好的医疗服务机构，效率高，赚钱多，盈利高，它提供的服务不一定比你对街的公立医院提供的服务质量要差，收费要高。这就是我说的，盈利和公益性不是必然处于冲突的状态。这是我个人的一个看法。

乔依德：好的，由于时间关系，我们今天的沙龙就到此结束。让我们再次以热烈的掌声对刘教授的精彩演讲表示感谢。 内容来自dedecms