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日本长期护理保险制度及经验借鉴
发布时间：2018-11-08 作者：派智库 来源：国研网 浏览：次【字体： 大 中 小】
摘要：通过实地调研日本厚生劳动省、地方政府、养老服务机构、医疗机构与社区等，发现日本长期护理保险制度设计起点较高，制度体系比较科学，政策落实与衔接相对到位，且一直保持动态调整，实施17年以来，运行良好，提高了老年人晚年生活与生命质量，减轻了家庭护理负担，带动了护理产业的发展壮大，促进了家庭与社会和谐。但随着日本“老龄少子化”形势进一步加剧，长期护理险制度也面临服务供需、资金、人才等方面可持续发展压力。我国即将迎来类似日本近三十年老龄化加速发展的时期，长期护理服务需求面临大规模增长，加快推出长期护理保险制度，同时适应我国现阶段经济社会发展水平与特点，处理好有与无、快与好、效率与公平等方面关系，日本经验值得关注借鉴。
关键词：长期护理保险，日本，经验借鉴
20世纪90年代，为应对日益严峻的老龄化形势，以及少子化、家庭小型化、空心化等原因导致的老年人护理问题，日本开始推行长期护理保险(日本称为介护保险，日语“介护”兼有身体照料与家务支援的意思)制度，2000年4月正式实施。
一、与较高的经济社会发展水平相适应，起点和标准较高，体系较为完善，运行良好
(一)保险对象、费率与支出
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日本长期护理保险制度以40岁以上的国民为对象，强制参保。其中65岁以上老人为一类被保险人，40-64岁参加国民健康保险(社会医疗保险)的为二类被保险人。一类被保险人的保费从其养老年金中扣除，缴费金额由所在地方基准额度乘以不同收入水平系数计算得出(0.5-1.7九个等级，收入越高，系数越大)，2017年全国平均缴费为每月5869日元。二类被保险人的保费与其健康保险费一起由医疗保险机构征收，具体金额与医疗保险相关，雇主和个人各承担50%。
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被保险人享受护理服务时，个人支付10%-20%的费用，长期护理保险费支付剩余部分的50%，另外50%由政府财政负担(中央政府、都道府县、市町村三级财政分别承担25%、12.5%、12.5%，见图1)。
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图1 长期护理费用公共承担部分结构
《介护保险法》对具体护理服务有限额规定，超出限额部分由个人负担。为缓解老年人集中地区的财政支付压力，中央政府将其负担部分中的5%作为调节资金(所以市町村负担部分实际超过12.5%)，用于平衡地区差异。
(二)接受护理分类、流程与内容
被保险人根据需要可以申请接受长期护理服务，其中40-64岁国民(二类被保险人)只有因患脑血管疾病、癌症晚期、身体萎缩等16种特殊疾病需要接受护理时方可申请。
被保险人先向市町村政府窗口提交申请，市町村主管机构派员进行认定调查，结合主治医生意见，提出需要接受支援或护理的等级、时间等意见，经介护认定审查会审定后组织实施。可以选择上门护理，也可以到护理机构接受护理。
不同等级护理服务内容、项目价格、每周次数、月限额都有相应的规定(见表1)。
表1 日本一类被保险人长期护理服务等级分类
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要支援 dedecms.com |
要护理 内容来自dedecms | |||||
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需支援1 |
需支援2 织梦内容管理系统 |
需护理1 copyright dedecms |
需护理2 copyright dedecms |
需护理3 织梦好，好织梦 |
需护理4 |
需护理5 织梦内容管理系统 | |
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单次服务时间(分钟) |
25-32 |
32-50 |
32-50 |
50-70 内容来自dedecms |
70-90 本文来自织梦 |
90-110 copyright dedecms |
110 |
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被保险人状态 内容来自dedecms |
生活能够自理，家务需要支援 |
接近进入护理1级 织梦好，好织梦 |
无法独立完成穿衣、站立需要协助 本文来自织梦 |
无法自行就餐、就厕 本文来自织梦 |
理解力下降、无法完成单腿站立 织梦内容管理系统 |
无法行走，理解力完全退化 copyright dedecms |
生活完全不能自理 copyright dedecms |
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护理程度 |
自理 |
微护理 织梦内容管理系统 |
部分护理 内容来自dedecms |
轻度护理 |
中度护理 本文来自织梦 |
重度护理 copyright dedecms |
特重护理 |
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服务内容 |
家务帮助 |
护理预防 |
衣食援助 织梦好，好织梦 |
就餐、就厕帮助 |
认知上进行帮助 织梦好，好织梦 |
行动认知上进行帮助 |
生活护理 copyright dedecms |
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月支付上限(单位)① |
5003 |
10473 |
16692 本文来自织梦 |
19616 |
26616 织梦内容管理系统 |
30806 本文来自织梦 |
36065 织梦好，好织梦 |
注：①每个单位单价为10-11.26日元，根据各地不同成本水平不同。 本文来自织梦
资料来源：根据日本厚生劳动省网站资料(“护理保险制度认定结构”，http://222.177.237.213:8000/rwt/GUOYAN/http/P75YPLUNNBXHPLUHN6YGV6A/topics/kaigo/kentou/15kourei/sankou3.html)、老健局振兴课长込山爱郎交流资料整理。
织梦好，好织梦
(三)管理机构、服务提供与运行保障
长期护理保险属于政府责任的社会保险，由中央政府层面的厚生劳动省、都道府县的福利保健局，以及市町村专门机构(行政窗口及地区总括援助中心等)负责管理。护理服务提供者基本为民间机构，营利性和非营利性机构都有，取得资质后即可提供长期护理服务。为确保长期护理制度有序实施，既使有需要的老人得到及时护理服务，又能保证资金和制度的可持续性，区市町村层面还有专门的保障机制，譬如照护专员(即照护经理人，负责协调老人、政府、医疗机构、护理机构关系，提出长期护理建议方案并组织实施等)制度，负责老人状态评价、术后康复评定、护理服务内容价格调整等工作等的各种审议会议，负责联系政府福利保健部门与医疗机构的医师协会等行业组织，以及定期巡访机制、磋商机制、医养结合安排等。
(四)制度改革、调整与完善
日本每三年会对长期护理保险制度进行一次大的改革与调整，既包括对《介护保险法》本身的修订，也包括对保费基准额度、负担比例、服务价格等政策的调整(三年之内保持稳定)。
每次改革侧重点也有所不同，2005年改革重点在构建护理预防体系和转变护理理念，即更加注重预防，以及通过价格等政策诱导(削减机构护理支付范围等)，引导支持居家护理发展；2008年适逢从事上门护理服务的最大民营企业COMSN公司涉嫌伪造业绩获取收入丑闻(最终被取消从业资格)，改革重点便是加强政府监管，提升护理服务质量；2011年根据认知症问题日益突出的现实需要，改革重点为解决认知症老人护理需求，以及构建一体化社区型护理服务；2014年改革着重强调医养结合；2017年的改革措施除了提出要创设护理医疗院外，重点一是提高高收入群体的自付比例，由2011年的20%进一步提高到30%，二是改革二类被保险人保险金的征收标准，由与医疗保险挂钩及按参保人数比例确定，改为按被保险人收入水平征收。
(五)标准起点较高，体系完备科学，运行良好
日本长期护理保险制度设计起点较高，制度体系比较科学、完善，政策落实与衔接相对到位，且一直保持动态调整，自2000年实施以来，运行良好。除了制度设计本身，这也得益于日本较高的经济社会发展水平。
2000年推出长期护理保险制度时，日本已跻身发达国家多年，经济实力雄厚，为长期护理保险制度高起点、高标准、广覆盖，以及相对较高成本的制度运行奠定了雄厚的财力基础。同时，日本社会发展较为均衡，区域差距、城乡差距非常小，在全国范围统一推广长期护理保险技术障碍不多，加上公共服务水平较高，医疗保险、养老保险覆盖绝大多数国民，为长期护理保险费的计算征缴提供了便利。日本医疗技术、康复疗养比较发达，护理服务供给能力较为充足。另外，日本政府服务能力较强，管理精细化水平较高，也使得相对复杂的长期护理保险制度有效实施推广、政策协调落实、保持动态调整等能够得到保证。
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二、发挥了巨大作用，也面临不少挑战
经过不断改革、调整与完善，日本长期护理保险制度成效显著，提高了老年人晚年生活与生命质量，减轻了家庭护理负担，带动了护理产业的发展壮大，促进了家庭与社会和谐。
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(一)覆盖面和受益面不断扩大
实施17年来，参保人数和申请护理服务人数不断增加，一类被保险人由2000年开始时的2242万人增加到2016年的3387万人，申请护理服务人数由256万人增加到622万人①。
同时，接受护理服务的人数也越来越多，由2000年的184万人，增加到2016年的524万人，受益面不断扩大。而且由于2005年改革不断强调和重视居家与社区护理，并通过价格引导与政策鼓励，使居家与社区护理更加便捷，居家护理占比从67.2%上升为74.4%，社区护理也达到8%的比重，由于居家护理与社区护理相较于机构护理更加节约成本、易于推广等优势，进一步扩大了受益群体。
图2 2000-2016年日本长期护理保险护理服务接受人数
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资料来源：厚生劳动省，“介护保险事业状况报告”，http://222.177.237.213:8000/rwt/GUOYAN/http/P75YPLUNNBXHPLUHN6YGV6A/toukei/list/84-1.html。
(二)减轻家庭压力，促进社会健康和谐
日本社会传统上也是由家人承担老人护理责任，由于高龄少子化加剧，越来越多的家庭面临护理的压力和困境，很多年轻人一旦遇到老年人患病卧床、失能半失能等状况，只能辞职归家，专职护理，既对家庭、企业和社会经济运行造成损失，同时由于护理工作的繁重性、长期性与经济压力叠加，以及专业护理知识技能缺乏(尤其对于认知症等疾病患者)，造成不少家庭矛盾甚至虐待老年人的伦理悲剧。长期护理保险制度将护理责任由家庭转移为制度化的社会责任，减轻了家庭护理风险与经济压力，专业化护理提高了老年人晚年生命与生活质量，同时也减少了年轻人稳定就业与企业经营方面的风险，有利于经济社会健康发展。
(三)拉动了护理产业发展
长期护理保险释放了巨大的护理需求，形成了一个规模巨大、相对稳定且不断增长的护理服务市场。一是各类护理服务机构不断增加，截至2015年底，全国护理服务机构达到118000家(见图3)；二是作为劳动密集型产业，带动了护理服务人员就业规模扩大，从2000年的54.9万人增加到2015年的183.1万人，增长3.3倍②；三是带动了护理产品、康复理疗器具、适老化建筑改造、信息服务、老年医疗等相关产业的发展。
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图3 2000年到2015年三类护理服务机构数量变化情况
资料来源：厚生劳动省，“介护服务设施、事业所调查：结果概要”，http://222.177.237.213:8000/rwt/GUOYAN/http/P75YPLUNNBXHPLUHN6YGV6A/toukei/list/24-22-2c.html。
同时，由于日本的老龄化形势还在不断加剧，伴随着总人口的减少与老龄人口，尤其是高龄人口比重的进一步增加，长期护理保险制度在护理需求、资金、人才等方面也面临不小的压力与挑战。
一是护理服务需求急剧增加。截至2017年，日本65岁及以上老人达到3514万人，占总人口比重达27.7%，预计2025年将达到30%(见表2)。同时，高龄人口急剧增加，二战结束后的婴儿潮一代在2025年开始集中达到75岁年龄，届时将迎来一波护理服务需求的激增③，(护理服务需求随年龄增长不断上台阶，见图4)。此外，伴随快速老龄化，认知障碍患者及其他老年病患者也快速增加，预计到2025年，认知障碍患者将达到700万人，占日本65岁以上老年人口的20%④，基本都属于重度护理服务需求人群。
表2 日本老年人口状况预测
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年份 织梦好，好织梦 |
总人口(万人) |
65岁及以上老年人口(万人) |
占总人口比重(%) |
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2020 |
12532 内容来自dedecms |
3619 |
28.9 |
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2025 内容来自dedecms |
12254 dedecms.com |
3677 copyright dedecms |
30 本文来自织梦 |
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2030 内容来自dedecms |
11913 |
3716 织梦好，好织梦 |
31.2 |
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2035 |
11522 织梦好，好织梦 |
3782 |
32.8 |
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2040 内容来自dedecms |
11092 本文来自织梦 |
3921 内容来自dedecms |
35.3 |
资料来源：日本总务省统计局，“老龄化人口”，http://222.177.237.213:8000/rwt/GUOYAN/http/P75YPLUUPSRYILUHN6YGV6A/data/topics/topi1031.Html。
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二是资金压力持续加大。护理服务需求不断增加，带来长期护理费用持续上涨。2018年长期护理费用预算为10.7兆日元，占日本当年GDP1.9%，预计到2040年将增长2.41倍，达到25.8兆日元，占比GDP3.3%⑤。一方面是此长彼消的局面，即伴随老龄化加剧需要接受长期护理的人数(65岁以上一类被保险人)不断增加，而伴随少子化与总人口减少缴纳保险费的人数(40-65岁二类被保险人)不断减少，从而不得不提高被保险人保险费缴费金额(一类被保险人从2000年人均2911日元/月，上涨到2017年5869日元/月，二类被保险人也改革为按收入比例缴费)、自付比例(高收入者10%，2014年上调到20%，2017年上调到30%)，上调空间不断压缩。另一方面日本长期护理费用除个人支付部分外，保险费只负担50%，另外50%由中央和地方政府财政负担，且保险采用现收现付制，财政负担压力日益增加，稳定持续的不确定性上升，是否扩大参保人范围已经开始成为议题选项。
图4 各年龄段需要护理认定比例
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资料来源：日本驻华大使馆一秘羽野嘉朗先生交流提供。
三是护理人才短缺问题突出。由于日本劳动年龄人口不断减少，加上老年人护理服务工作多是脏活累活，繁重辛苦，工资待遇和社会地位不高，工作环境和职业前景都不如意，使得对于年轻人的吸引力较小。近年来，报名全国护理福利士(护理职员的一种)及其他护理资质考试的人员呈现较大规模的减少趋势，人才流失严重，仅东京都每年就有1万名左右护理人员流失。虽然不断提高护理人员待遇，2009年将护理人员报酬上调了3%，2014年上调0.63%，2018年再次上调0.54%，但短缺问题依然没有解决。预计到2025年，全日本将出现38万护理人员缺口⑥。
三、借鉴日本经验，抓住“十三五”“十四五”窗口期，统筹推进我国长期护理保险制度
相较发达国家，当前及今后一段时间，特别“十三五”“十四五”期间内，虽然我国老龄化程度不断加深，但劳动年龄人口依然比较充足，全社会抚养负担相对不是太重，同时经济进入新常态后继续保持中高速增长，全面小康即将顺利实现，为加大居家养老服务等民生领域的投入奠定了较扎实的财力支撑和物质基础。
但随着新中国成立后两次生育高峰(1949-1957年、1962-1970年)出生人口在2025至2030年起陆续进入高龄阶段，届时长期护理需求将迎来爆发式增长。因此“十三五”“十四五”实际成为我们在矛盾大规模爆发前进行相关物质与制度准备难得的“窗口期”。必须抓住机遇，一方面抓紧补齐硬实力短板(设施床位、机构人才、适老化改造等)，另一方面加快推进软环境建设(法律法规、标准体系、监督监管等)，同时，利用好当前信息技术高速发展机遇期，大力推进智慧健康养老，发挥后发优势。
(一)适应我国快速老龄化形势，统筹好“加快推出”与“稳步推进”
当前我国老龄化程度大致相当于日本1985年水平，虽然比日本2000年推出长期护理保险制度时的老龄化程度轻不少，但一方面我们即将进入类似日本近三十年来的老龄化加速发展时期(见图5)，同时由于我国老龄人口基数相较日本成倍增大(2017年65岁以上老年人口日本3500万，中国1.6亿)，因此加快推出长期护理保险制度依然十分紧迫。
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图5 部分国家65岁以上老年人口比率推移
资料来源：日本驻华使馆一秘羽野嘉朗先生交流提供。
但要看到，虽然我国经济总量也已位居世界第二，但经济社会发展水平与日本推出长期护理保险制度时相比，无论是以人均来看的经济实力，还是公共服务水平、服务供给与政府管理能力等都还有较大的差距，同时城乡、区域发展不平衡，社会保障水平不高等，都决定了我们难以一步到位，直接制定出体系完备、水平较高的长期护理保险制度。
建议在总结15个试点城市经验的基础上，较大幅度扩大试点范围，同时加强各地调查研究，制定问题清单；加强政策宣传引导，营造良好氛围；加强服务能力建设，提高供给水平等，尽快为在全国范围推出长期护理保险制度做好准备。
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(二)适应我国经济社会发展阶段与水平，统筹好一致性与差别化
作为一项公共政策，在长期护理保险制度顶层设计上，必须坚持一些基本原则的一致性，譬如主要保险模式、保险责任、参保范围、评价标准、监管服务等，以体现公民基本权利的公平公正。
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但考虑到我国巨大的地区差距，在长期护理保险的费率标准、费用征缴、政府补贴、待遇水平、服务提供等具体措施环节方面，允许差异化。一方面是尊重实际，中国作为一个欠发达大国，采用类似日本的全国统一制式尚有难度，从15个试点地方的做法看也是各不相同。另一方面，从发达国家经验看，经济社会发展到一定阶段后，地方福利保障水平将成为吸引人才、提升竞争力的一个重要因素，尊重“基层首创”也是保护地方积极性，鼓励地方发展竞争。
(三)适应提升资源与服务效率需要，统筹好政府与市场关系
借鉴日本和发达国家经验，政府主要做好法律法规制定修订、标准体系构建、管理协调服务和市场引导监管等工作，由运动员角色转变为当好裁判员。具体养老服务提供的职能交给企业和市场，一来提高资源配置和服务效率，二来通过竞争提升服务水平，同时节约公共资源。
具体到长期护理服务，政府还要学着当教练员、裁判员、运动场，既促进我国养老服务事业发展，同时当好养老服务产业培育者、引导者、建设者、维护者的综合角色(见图6)。
图6 政府在长期护理与养老服务中的角色转换
(四)适应当前信息技术高速发展机遇，统筹好传统服务能力建设与加强智慧化后发优势
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要抓住当前信息技术、“互联网+”高速发展的机遇期，通过发展智慧健康养老，解决人、财、物等传统短板与问题。譬如通过信息技术平台实现资源的优化配置，在服务设施、人员等资源供给整体不足、结构不合理(区域、类别、档次等)与部分闲置浪费并存的情况下，实现信息共享与供需有效匹配，提高效率；通过线上整合服务，打破传统服务的区域、门类等限制，通过实现相关居家养老、医疗服务的规模化与服务拓展来实现规模经济(解决低收费与能盈利)，从而有效吸引社会力量参与居家与社区医养结合服务等。这既是我国老龄人口基数大、增长快、未富先老、区域与城乡不平衡等现实情况与老龄事业的迫切要求，也是加快养老服务产业发展，在本轮世界新技术革命与应对老龄化全球难题中抢抓机遇，抢占先机的难得机会。
注释：
①厚生劳动省，“介护保险事业状况报告”，http://222.177.237.213:8000/rwt/GUOYAN/http/P75YPLUNNBXHPLUHN6YGP53PNJZA/toukei/list/84-1.html。
②数据由厚生劳动省老健局原局长、现国际医疗福祉大学教授中村秀一先生交流提供。
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③日本国内将2025年作为一个分水岭来加以应对。
④日本内阁府，“平成28年版老龄社会白皮书”，http://222.177.237.213:8000/rwt/GUOYAN/http/P75YPPBPMNRX8LUHN6YGV6A/kourei/whitepaper/w2016/html/zenbun/s222.htmi。
⑤厚生劳动省老健局振兴课长込
⑥厚生劳动省老健局振兴课、东京都福利保健局高龄福祉课交流提供。
⑦刘晓红工作单位为协和医院，乔晓春工作单位为北京大学，张毓辉工作单位为国家卫生健康委，刘丽宏工作单位为朝阳医院，高娟工作单位为朝阳区八里庄社区卫生中心。 内容来自dedecms
中国发展研究基金会“日本养老与医疗”调研组
调研组组长：肖庆文
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调研组成员：林家彬 高国清 张力
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邱月 李帆 王雪
郭佩 李莹 刘晓红
乔晓春 张毓辉 刘丽宏 高娟⑦
执笔：张力 邱月 肖庆文
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